Actualmente el estándar de tratamiento para la infección crónica por el virus de la hepatitis C es el tratamiento con antivirales de acción directa en pautas libres de interferón. Existen pautas curativas breves con estos fármacos que se administran por vía oral y que causan pocos o ningún efecto secundario.
Los antivíricos de acción directa pueden curar la infección en más del 95 % de los casos. Los tratamientos son breves -normalmente, de 12 a 24 semanas-, según si la persona tiene o no cirrosis. La elección de los medicamentos y la duración del tratamiento dependen del genotipo de la hepatitis C, de la presencia de daño hepático existente, de otras afecciones y de los tratamientos previos.
Por qué los efectos secundarios dependen del tratamiento utilizado
En los últimos años ha habido grandes avances en el tratamiento farmacológico que han permitido a los pacientes afectados por la enfermedad obtener mejores resultados con menos efectos secundarios. Recientemente, los investigadores han logrado avances significativos en el tratamiento de la hepatitis C mediante nuevos medicamentos antivirales de “acción directa”, a veces en combinación con los ya existentes.
Como consecuencia, se consiguen mejores resultados con menos efectos secundarios y periodos de tratamiento más cortos. La OMS recomienda tratar con antivíricos de acción directa (AAD) pangenotípicos a todos los adultos, adolescentes y niños a partir de los 3 años con infección crónica por el VHC.
Los efectos secundarios más intensos descritos en el tratamiento de la hepatitis C se relacionan principalmente con los esquemas antiguos basados en interferón pegilado y ribavirina, y con las terapias triples que añadían inhibidores de la proteasa. Actualmente estos medicamentos ya no se utilizan por la aparición de otras pautas de tratamiento más eficaces y seguras.
| Tratamiento | Efectos secundarios predominantes | Situación actual |
|---|---|---|
| Interferón pegilado y ribavirina | Síntomas gripales, fatiga, anemia, neutropenia, trombocitopenia, depresión, alteraciones tiroideas y problemas cutáneos | Tratamiento antiguo, con mayor toxicidad |
| Inhibidores de proteasas en terapia triple | Anemia, erupción cutánea, prurito, náuseas, diarrea, disgeusia e interacciones medicamentosas | Medicamentos que ya no se utilizan de forma habitual |
| Antivirales de acción directa | Pocos o ningún efecto secundario en muchas personas | Tratamiento estándar actual |
Efectos secundarios del interferón pegilado y la ribavirina
La mayoría de los pacientes en los ensayos clínicos de tratamiento de la hepatitis C han presentado efectos adversos relacionados con el interferón pegilado y la ribavirina, reportándose en cerca de 80% de los individuos. Estos se pueden dividir en sistémicos, hematológicos, psiquiátricos, dermatológicos y misceláneos.
Síntomas parecidos a la gripe
En cuanto a las manifestaciones sistémicas, los síntomas similares a la influenza como fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias y cefalea son los efectos adversos más frecuentes reportados con interferón. Síntomas similares a los de la gripe (fiebre, dolores, cefalea, escalofríos, náuseas) son efectos secundarios habituales del tratamiento con interferón.
Inician desde pocas horas después de la aplicación y ceden espontáneamente en 24 a 48 horas, generalmente con disminución de la intensidad de los síntomas después de 5 a 6 semanas de terapia. Por lo general, aparecen de dos a 24 horas después de la inyección y tienden a disminuir con el tiempo.
Para su tratamiento se recomienda aplicar el interferón en la tarde-noche, una adecuada hidratación y el uso de acetaminofén; rara vez obligan a suspender el tratamiento o disminuir la dosis. Facilita las cosas administrarse la inyección de interferón pegilado por la noche; también es útil tomar una pequeña dosis de paracetamol.
Para los dolores musculares puede ser un alivio tomar baños calientes. Beber mucha agua y zumo ayuda a disminuir síntomas similares a los gripales y a mantenerse hidratado.
Fatiga y cansancio
Se presenta fatiga en 60% de los pacientes, es importante distinguirla de anemia severa, hipotiroidismo, hipertiroidismo y depresión. La fatiga es también habitual.
Hacer la siesta y realizar ejercicio ligero y regular cuando sea posible pueden servir de ayuda. Algunos/as médicos/as tratan la fatiga con el antidepresivo metilfenidato (Ritalin®).
Anemia
Los efectos adversos hematológicos son muy importantes, siendo la principal causa de disminución de la dosis y de suspensión de los medicamentos. Reducción en los niveles de hemoglobina se ha reportado hasta en el 75% de los pacientes, siendo de origen multifactorial puesto que la ribavirina produce anemia hemolítica, y el interferón depresión de la médula ósea y algunos pacientes también pueden cursar con déficit de hierro, ácido fólico o vitamina B12.
La anemia (un recuento de glóbulos rojos anormalmente bajo) es un efecto secundario de ribavirina. El interferón también puede provocarla debido a que suprime el crecimiento de la médula ósea, donde se desarrollan los glóbulos rojos.
Se ha documentado que durante la terapia, 50% de los pacientes tiene disminución de la hemoglobina mayor de 3 gr/dl y en 10% la hemoglobina disminuye a menos de 10 gr/dl. El síntoma más habitual de anemia es la fatiga.
Previamente se consideraba que en el caso de anemia se iniciara tratamiento con factores estimulantes (eritropoyetina) y no debía reducirse la dosis de la ribavirina por el riesgo de tener menor respuesta viral; sin embargo, en la actualidad existe evidencia de que cuando la hemoglobina sea menor de 10 gr/dl la primera conducta debe ser la reducción progresiva de 200 mg en la dosis de ribavirina y en los casos de hemoglobina menor de 8,5 gr/dl está recomendada la suspensión del tratamiento.
En los casos de anemia severa está indicado el uso de eritropoyetina y la transfusión de glóbulos rojos. La anemia grave se trata con transfusiones sanguíneas, aunque esto se puede evitar si se reduce la dosis de ribavirina o se inicia el tratamiento con EPO en el caso de que se desarrolle anemia durante el tratamiento del VHC.
La falta de aliento puede ser un síntoma de anemia. Si te sientes sin aliento o desarrollas tos, de nuevo házselo saber a tu médico/a.
Neutropenia y leucopenia
La leucopenia con neutropenia es un efecto adverso atribuible al interferón, lleva a disminución de la dosis en 10 a 20% de los pacientes y está justificado cuando el recuento de neutrófilos es menor a 750/mm3, y se sugiere suspender el mismo cuando el recuento es menor a 500/mm3.
La neutropenia es una cantidad anormalmente baja del número de neutrófilos en la sangre, un tipo de glóbulo blanco que representa el principal sistema de defensa celular frente a las infecciones bacterianas. El interferón puede provocar este déficit.
Asimismo, el riesgo de desarrollar infecciones bacterianas se ve incrementado en personas con neutropenia. Si el recuento de neutrófilos cae durante el tratamiento del VHC, se reduce la dosis de interferón pegilado o se trata la neutropenia con inyecciones de un factor de crecimiento de glóbulos blancos denominado filgrastim (Neupogen®).
El uso de factor estimulador de colonias de granulocitos (filgastrim) se ha estudiado en pacientes con neutropenia moderada a severa, con mejoría de los recuentos celulares pero sin evidencia sólida de que exista un beneficio claro de su aplicación.
Trombocitopenia
En caso de trombocitopenia severa (menor de 50.000/ mm3) está indicada la reducción de la dosis de interferón y cuando el recuento de plaquetas sea menor de 25.000/ mm3 se recomienda suspender el tratamiento.
La trombocitopenia es un recuento bajo de plaquetas y puede ser provocada por un daño hepático grave (ya que la hormona que estimula la producción de plaquetas se elabora en el hígado). También puede ser causada por otras condiciones médicas, incluyendo el propio VIH, y por el interferón pegilado.
Los trombocitos, o plaquetas, impiden las hemorragias al coagular la sangre. Una trombocitopenia grave puede tener consecuencias potencialmente mortales, como hemorragias internas en el cerebro. Si se produce esta última, usualmente se interrumpe el tratamiento del VHC.
Depresión, ansiedad y otros efectos psiquiátricos
Los efectos adversos neuropsiquiátricos son frecuentes, reportándose depresión en 30% de los pacientes. Con frecuencia, se registran depresión y ansiedad como efectos secundarios del interferón.
En raras ocasiones, algunas personas han declarado sentir ganas de morirse y unas pocas se suicidaron durante el tratamiento del VHC. La depresión debe ser reconocida y tratada rápidamente para evitar la complicación más temida que es el suicidio.
Los principales factores de riesgo son depresión previa, adicción a psicoactivos, psicosis y enfermedad bipolar, por lo cual es necesario en estos pacientes la evaluación previa y el seguimiento por el psiquiatra, sin iniciar el tratamiento hasta que estén compensados de su enfermedad de base.
Si cuentas con un historial de depresión, podrías correr un riesgo mayor de desarrollar este efecto secundario durante el tratamiento del VHC, aunque la depresión y la ansiedad son también habituales en personas que no los han experimentado con anterioridad.
El interferón también puede provocar irritabilidad, dificultad para dormir, cambios de humor y psicosis. También puede presentarse dificultad en la concentración, irritabilidad, trastornos del sueño y disminución en la memoria.
Es importante disponer de acceso al cuidado de la salud mental antes de y durante (y, en ocasiones, después de) el tratamiento del VHC, de modo que los efectos secundarios psiquiátricos puedan ser tratados de forma rápida y adecuada. Es clave diagnosticar y tratar adecuadamente los síntomas psiquiátricos propios del tratamiento del VHC.
Es muy importante generar una buena relación médicopaciente, el seguimiento estricto y los refuerzos positivos para continuar con el tratamiento a pesar de los efectos adversos. Puede ser útil prevenir a tus amigos, familia y red de apoyo.
El tratamiento incluye el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, en depresión moderada la reducción de 50% de la dosis de interferón y en los casos de depresión severa incluso la suspensión de la terapia.
Algunos expertos creen que empezar a tomar antidepresivos antes de iniciar el tratamiento del VHC puede ayudar a prevenir la depresión debida al interferón. Sin embargo, dado que los antidepresivos y otros fármacos psiquiátricos originan sus propios efectos secundarios, otros expertos consideran que es mejor proporcionar estos fármacos sólo cuando sean necesarios.
Es importante estar preparado para considerar el uso de un antidepresivo si se desarrollan estos efectos secundarios, ya que la depresión es uno de los principales motivos por los que las personas abandonan el tratamiento antes de acabar el curso completo.
Insomnio
El no dormir bien se añade al impacto de los otros efectos secundarios, especialmente los relacionados con tu estado de ánimo y cómo te sientes. Tu médico/a debería saber si es un problema grave, de modo que las pastillas para dormir puedan ser una opción.
Puede ser habitual con el tratamiento del VHC, algo no sorprendente si te sientes mal y tienes otros efectos secundarios, por lo que es importante que éstos sean tratados, especialmente si afectan a tu sueño.
Problemas dermatológicos
Las manifestaciones dermatológicas más comunes son el prurito y la piel seca, los cuales afectan especialmente la calidad de vida de los pacientes. Frecuentemente aparecen erupciones cutáneas, son de origen multifactorial y pueden acompañarse de eczema en las áreas expuestas al sol.
Se recomienda evitar el sol, uso de protector solar, antipruriginosos tópicos y antihistamínicos sistémicos. El tratamiento del VHC puede producir un exantema, que por lo general es leve y “no urticante”.
Procura informar de esto a tu médico/a y si se hace más grave, pídele que te refiera a un especialista de la piel. La aplicación del interferón genera síntomas locales como induración, eritema y prurito, pero incluso está descrita necrosis local de piel, por lo cual se sugiere rotar el sitio de aplicación del medicamento.
La alopecia se asocia al interferón, sin embargo es reversible con la terminación del tratamiento. También pueden aparecer sequedad de la piel y molestias relacionadas con la aplicación del medicamento.
Sequedad bucal y problemas dentales
El interferón puede provocar sequedad en la boca, que a su vez puede originar problemas dentales y de encías. Visita al dentista antes, durante y después del tratamiento.
El uso de un cepillo de dientes suave reduce el riesgo de que sangren las encías y cepillarse los dientes después de cada comida puede ser de utilidad.
Pérdida de peso, náuseas y diarrea
A menudo, se produce una pérdida de peso durante el tratamiento del VHC, ya que las personas podrían perder el apetito, tener diarrea y/o sentir náuseas. Para estimular el apetitito, podría ser útil tomar Dronabinol, disponible en forma de pastilla.
Si es posible, procura tomar muchas pequeñas comidas ligeras para mantener la energía. Si pierdes más de 1kg a la semana, este aspecto debería tratarse con más intensidad.
Si tienes diarrea, tu médico/a debería descartar otras causas. Pueden ser de utilidad los consejos sobre nutrición que incluyan plátanos, manzanas, arroz, cereales y tostadas.
Podría ser útil alguna medicación antidiarreica, como loperamida. También pueden presentarse náuseas y vómitos, que deben comunicarse si dificultan la hidratación o la alimentación.
Problemas respiratorios y cardiovasculares
Existen múltiples manifestaciones relacionadas con el uso de interferón que son menos frecuentes pero que pueden ser graves, como necrosis de la arteria retinal, neuritis óptica, papiledema, neumonía, neumonitis intersticial, cardiomiopatía y descompensación de la enfermedad hepática de base, por lo cual si se usa en cirróticos solo puede suministrarse a pacientes Child A compensados.
Si te sientes sin aliento o desarrollas tos, de nuevo házselo saber a tu médico/a. Los tratamientos habituales para la tos son adecuados en este caso.
Procura beber más agua y evita lugares con humo; asimismo, puedes probar jarabes para la tos sin receta.
Alteraciones de la tiroides
Hasta 6% de los pacientes tratados pueden desarrollar hipo o hipertiroidismo, se recomienda realizar TSH basal y mínimo cada 3 meses, dando remplazo hormonal a los pacientes que lo necesitan.
El tratamiento del VHC puede provocar también otras enfermedades, incluyendo problemas de tiroides (regulador de hormonas) o problemas visuales (visión borrosa). Es importante que avises a tu médico/a sobre cualquier síntoma y que le preste atención.
Empeoramiento de enfermedades autoinmunes
Debido a la posibilidad de exacerbación de enfermedades autoinmunes de base como enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis autoinmune, sarcoidosis, psoriasis, tiroiditis, lupus eritematoso sistémico y púrpura trombocitopénica idiopática, el tratamiento con interferón debe usarse con precaución en estos pacientes y es frecuente que sea necesario suspender el mismo.
Problemas visuales y otras reacciones graves
Existen múltiples manifestaciones relacionadas con el uso de interferón que son menos frecuentes pero que pueden ser graves, como necrosis de la arteria retinal, neuritis óptica y papiledema. El tratamiento del VHC puede provocar también problemas visuales, como visión borrosa.
Es importante que avises a tu médico/a sobre cualquier síntoma y que le preste atención.
Efectos secundarios de los inhibidores de proteasas
Los efectos adversos durante el tratamiento para la hepatitis C crónica se presentan más frecuentemente en los pacientes tratados con la terapia triple que incluyen los inhibidores de proteasas que en los que reciben terapia convencional con interferón pegilado y ribavirina.
Boceprevir
En los estudios que utilizaron el boceprevir, la anemia y la disgeusia fueron los efectos adversos más frecuentes. Durante los estudios fase III con boceprevir, se presentó anemia en 40% a 50% de los pacientes comparado con 20% a 30% en el grupo placebo.
Durante los ensayos clínicos con boceprevir se permitió el uso de eritropoyetina a discreción de los grupos tratantes, siempre que la hemoglobina descendiera por debajo de 10 gr/dl. El uso de eritropoyetina fue más frecuente en los grupos tratados con terapia triple comparada con los que utilizaron terapia convencional.
También el número de transfusiones de sangre fue mayor (3% versus < 1%). El uso de eritropoyetina, transfusiones sanguíneas y las modificaciones de las dosis de los medicamentos fueron efectivas en disminuir los efectos adversos del boceprevir como se ve reflejado en el bajo índice de abandono por anemia en ambos grupos.
Telaprevir
En los estudios con telaprevir, la erupción cutánea, anemia, prurito, náuseas y diarrea se presentaron más frecuentemente que en los que utilizaron terapia convencional. Otro síntoma que se informó con el uso del telaprevir es una molestia anorrectal que se presentó en 11% de los pacientes comparado con 3% en los tratados con terapia convencional.
Los pacientes tratados con telaprevir presentaron mayor frecuencia de anemia (36% versus 15%), lo mismo que los efectos adversos relacionados con esta complicación (2,5% versus < 1%), así como también el abandono de la terapia por el descenso de la hemoglobina (4% versus < 1%).
La erupción cutánea y el prurito fueron otros efectos adversos que se presentaron principalmente durante la utilización del telaprevir. Estas dos complicaciones se reportaron en 56% (51%-60%) de los sujetos que recibieron telaprevir comparado con 32% de los que recibieron terapia convencional.
En la mayoría de los sujetos la erupción cutánea fue leve o moderada, pero fue severa en 1% y llevó a la suspensión del medicamento en 6%. La erupción cutánea se presentó dentro de los primeros 16 a 20 días de iniciado el tratamiento.
Menos de 1% de los sujetos experimentó síndrome de Steven Johnson o erupción relacionada a drogas con síntomas sistémicos (DRESS), y no hubo muertes relacionadas a complicaciones originadas en la piel.
Interacciones con otros medicamentos
Otro efecto que hay que tener en cuenta con los inhibidores de proteasas es la interacción con otros medicamentos. Tanto el boceprevir como el telaprevir presentan metabolismo hepático mediado por la citocromo P450 y son potentes inhibidores de la CYP 3A4/5, lo que les da un potencial para aumentar o disminuir los parámetros farmacocinéticos de otras moléculas.
Dentro de los medicamentos que pueden tener interacción con los inhibidores de proteasas están las estatinas, los inmunosupresores, los antirretrovirales y los antidepresivos. Por lo tanto, se deben evaluar muy bien las posibles interacciones antes de iniciar un tratamiento con los inhibidores de proteasas.
Efectos secundarios en personas con VIH
Los efectos secundarios del tratamiento de la hepatitis C pueden ser duros, e incluso en contadas ocasiones potencialmente mortales, y se producen más a menudo en personas con VIH. Las personas con VIH y un recuento bajo de células CD4 podrían tener también un recuento bajo de glóbulos blancos y/o rojos en sangre.
El seguimiento regular del nivel de glóbulos blancos y rojos durante el tratamiento del VHC es especialmente importante para personas coinfectadas, ya que existe un mayor riesgo de sufrir anemia, neutropenia y trombocitopenia.
La anemia es un problema habitual en las personas con VIH y puede ser provocada por AZT y ribavirina. Si es posible, procura emplear un fármaco para el VIH alternativo a AZT, ya que combinar este fármaco con ribavirina aumenta el riesgo de este efecto secundario.
Tanto Combivir® como Trizivir® contienen AZT. La combinación de medicamentos debe revisarse antes de iniciar el tratamiento.
Toxicidad hepática y medicamentos para el VIH
Muchos fármacos del VIH se aclaran del organismo a través del hígado y, potencialmente, pueden provocar toxicidad hepática; la infección por VHC aumenta este riesgo de dos a tres veces.
Eso puede suceder por la acción directa de los propios fármacos. Esto constituye una preocupación considerable en el caso de nevirapina (un ITINN), tipranavir y dosis mayores de ritonavir (ambos IP), que puede ser manejada eligiendo fármacos para el VIH alternativos.
El uso de dosis bajas de ritonavir para potenciar a otros IP no parece aumentar este riesgo. También podría explicarse por una acción indirecta relacionada con unos mayores niveles de ITINN e IP, especialmente si tienes un daño hepático grave.
Dado que un hígado dañado trabaja con menos eficacia, los niveles de fármacos pueden ser mayores y aclararse con más lentitud de tu organismo. El control terapéutico de fármacos es una prueba sanguínea que comprueba los niveles de fármacos, de modo que la dosis puede ser modificada en caso necesario.
Cómo vigilar los efectos secundarios durante el tratamiento
Con una planificación y apoyo adecuados, puede reducirse el impacto de los efectos secundarios. Pregunta a tu médico/a cómo va a tratar tus efectos secundarios.
El seguimiento regular del nivel de glóbulos blancos y rojos durante el tratamiento del VHC es especialmente importante para personas coinfectadas. También pueden ser necesarios controles de la hemoglobina, los neutrófilos, las plaquetas, la función hepática y la función tiroidea.
Para los pacientes diagnosticados de infección por el VHC es importante llevar a cabo las siguientes medidas: No donar sangre, órganos, otros tejidos corporales ni semen. No compartir cepillos de dientes, navajas u hojas de afeitar, jeringuillas ni otros artículos personales que puedan tener sangre.
Las personas con hepatitis C también pueden beneficiarse de algunos cambios de hábitos, como no tomar bebidas alcohólicas y mantener un peso saludable.
Cuándo avisar rápidamente al equipo médico
- Depresión intensa, pensamientos de muerte, ideas suicidas, psicosis o cambios graves de conducta.
- Dificultad importante para respirar, tos persistente o dolor torácico.
- Sangrado inusual, signos de hemorragia interna o aparición de moretones extensos.
- Fiebre persistente o signos de infección, especialmente si existe neutropenia.
- Erupción cutánea extensa, dolorosa, con ampollas o acompañada de fiebre.
- Alteraciones visuales, visión borrosa intensa o pérdida de visión.
- Coloración amarillenta de la piel o los ojos, aumento marcado del abdomen o hinchazón de las piernas.
- Pérdida de peso rápida, vómitos persistentes o diarrea intensa.
Por qué no debe suspenderse el tratamiento por cuenta propia
La infección de hepatitis C se trata con medicamentos antivirales destinados a eliminar el virus del cuerpo. El objetivo del tratamiento es que no se detecte ningún virus de la hepatitis C al menos 12 semanas después de completar el tratamiento.
A los 6 meses de terminar el tratamiento y gracias a un análisis de sangre, sabremos si el virus se ha eliminado del organismo. Esto es lo que se conoce como respuesta viral sostenida.
La respuesta viral sostenida se asocia con una mejoría de la supervivencia de los pacientes, con una disminución de las complicaciones de la cirrosis y por tanto con menor requerimiento de trasplante de hígado.
Los efectos secundarios deben comunicarse al equipo sanitario para valorar medidas de apoyo, ajustes de dosis o cambios de tratamiento. La decisión de reducir, interrumpir o sustituir un medicamento debe tomarla el equipo responsable del tratamiento.
EL TRATAMIENTO PARA LA HEPATITIS C GENERA ALGÚN EFECTO SECUNDARIO
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