La hemodiálisis depurativa sin pérdida de volumen es una modalidad en la que se busca eliminar sustancias urémicas mediante difusión, evitando que la extracción neta de agua produzca una reducción del volumen intravascular del paciente. La sangre circula por un circuito extracorpóreo y se separa del líquido de diálisis mediante una membrana semipermeable que permite el intercambio de agua y solutos pequeños y medianos, pero retiene las células sanguíneas y la mayor parte de las proteínas.
El objetivo no es eliminar el líquido retenido durante el período interdialítico, sino depurar la sangre sin modificar de forma significativa el peso corporal ni provocar hipovolemia. Para ello, la ultrafiltración neta debe programarse en cero o ajustarse al balance hídrico indicado, mientras que el aclaramiento de solutos se obtiene principalmente por difusión y, en menor medida, por el transporte convectivo interno propio del dializador.
Qué funciones sustituye la hemodiálisis
La hemodiálisis es una técnica de depuración extracorpórea de la sangre que suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, y de regular el equilibrio ácido-básico y electrolítico. No suple las funciones endocrinas ni metabólicas renales.
Una de las tareas importantes de los riñones es limpiar la sangre. A medida que la sangre se desplaza por el cuerpo, recoge líquidos adicionales, sustancias químicas y desechos. Los riñones separan este material de la sangre y la eliminan del cuerpo a través de la orina.
La hemodiálisis puede ayudar a tu organismo a controlar la presión arterial y a mantener el equilibrio adecuado de líquidos y minerales, como el potasio y el sodio, en el cuerpo. Cuando los riñones ya no pueden realizar sus funciones vitales, se recurre a la diálisis para limpiar la sangre eliminando los productos de desecho y regulando el volumen de líquido en el organismo.
Qué significa depurar sin pérdida de volumen
En una sesión convencional, la ultrafiltración se utiliza para eliminar el líquido retenido durante el período interdialítico. El ultrafiltrado es el líquido extraído de la sangre a través de la membrana de diálisis por este mecanismo.
En la hemodiálisis sin pérdida de volumen, la depuración de urea, creatinina, potasio, fosfatos y otros solutos continúa, pero la extracción de agua se compensa con el líquido que atraviesa la membrana o se mantiene en un nivel neto igual a cero. La cantidad de líquido que entra y sale del organismo debe estar equilibrada para evitar una reducción clínicamente relevante de la volemia.
El tratamiento renal sustitutivo, hemodiálisis y diálisis peritoneal, debe garantizar un balance óptimo de líquidos que evite episodios de sobrehidratación o infrahidratación en el paciente y que se asocian a un incremento de la mortalidad.
El control del balance de líquidos del paciente renal, la euvolemia, se considera un aspecto determinante para la disminución del riesgo cardiovascular, ya que la sobrecarga de volumen se encuentra asociada a la insuficiencia cardiaca, la hipertrofia ventricular y a hipertensión.
Principios físicos de la depuración extracorpórea
Consiste en interponer entre dos compartimientos líquidos, sangre y líquido de diálisis, una membrana semipermeable. Para ello se emplea un filtro o dializador.
La membrana semipermeable permite que circulen agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular, pero no proteínas o células sanguíneas, muy grandes como para atravesar los poros de la membrana.
Los mecanismos físicos que regulan estas funciones son dos: la difusión o transporte por conducción y la ultrafiltración o transporte por convección. En las técnicas continuas de depuración extracorpórea también se describe la adsorción como mecanismo adicional.
Difusión
Consiste en el transporte pasivo de solutos a través de la membrana del dializador y se produce por la diferencia de concentración entre ambos compartimientos.
El líquido de diálisis no contiene determinadas sustancias denominadas detritus, que sí se encuentran en la sangre, por lo que estas sustancias atravesarán la membrana hasta igualarse la concentración en ambos compartimentos.
Los solutos pasan a través de la membrana de forma pasiva y sin paso de solvente, agua, y se produce por la diferencia de concentración existente a ambos lados de la membrana.
Para conseguirlo, enfrentamos la sangre del paciente con el líquido de diálisis a contracorriente a lo largo del filtro. Por lo tanto, se producirá un movimiento de moléculas desde la zona de más alta concentración, sangre, hasta la de menor concentración, líquido de diálisis.
Este mecanismo aclara mejor las sustancias de peso molecular bajo, inferior a 500 daltons, como la urea y la creatinina. La difusión constituye el mecanismo predominante cuando se desea depurar sin pérdida neta de volumen.
Convección y ultrafiltración
La ultrafiltración consiste en el paso simultáneo a través de la membrana de diálisis del solvente, agua plasmática, acompañado de los solutos que pueden atravesar los poros de la membrana, bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostática.
El transporte convectivo consiste en el paso de solutos a través de la membrana semipermeable arrastrados por el agua. De manera que se eliminan simultáneamente agua y solutos, en respuesta a la diferencia de presión que existe a ambos lados de la membrana.
La depuración no depende del gradiente de concentración, como en el caso de la difusión, sino sobre todo del volumen de ultrafiltrado. Por ello, cuando el objetivo es depurar sin pérdida de volumen, la convección debe limitarse, compensarse o utilizarse únicamente como transporte interno sin extracción neta de agua del paciente.
La tasa de ultrafiltración depende del gradiente de presión que se ejerce, de la superficie de la membrana y del coeficiente de ultrafiltración, KUF, es decir, del grado de permeabilidad al agua de la membrana.
Adsorción
Las membranas con las que están fabricados los hemofiltros tienen cierta capacidad de adsorción, es decir, algunas moléculas quedan atrapadas en la superficie de la membrana del filtro.
Generalmente adsorben toxinas endógenas o exógenas y también algunos mediadores inflamatorios. La capacidad de adsorción de un dializador es muy limitada y para eliminar toxinas por adsorción hay que recurrir a procedimientos que utilicen cartuchos con sustancias de gran capacidad adsortiva.
El dializador y la membrana semipermeable
El dializador es la porción esencial del sistema de depuración extracorpórea con hemodiálisis, siendo el lugar donde se realiza la eliminación de las toxinas urémicas almacenadas y creadas por la insuficiencia renal crónica.
El dializador está compuesto de una carcasa de recubrimiento, con una membrana semipermeable capaz de separar dos compartimentos bien diferenciados, siendo estos el lugar por donde pasan la sangre y el líquido de diálisis respectivamente.
La mayoría de los dializadores son de tipo capilar. En el capilar, la sangre avanza por el interior de las fibras, que se encuentran colocadas como un haz extendido a lo largo del filtro, permaneciendo fijado a los extremos de la carcasa a través de unos anclajes.
El líquido de diálisis avanza en sentido contrario, por la zona exterior de las fibras. La gran mayoría de los dializadores cuentan con un diseño capaz de disminuir al máximo las franjas de espacio muerto o de flujo bajo e impedir en la medida de lo posible la coagulación de la sangre o la acumulación de aire que podría condicionar una disminución de la eficacia depuradora.
| Característica | Importancia en la depuración sin pérdida de volumen |
|---|---|
| Superficie del dializador | A mayor superficie, mayor difusión, aunque debe controlarse el volumen sanguíneo extracorpóreo. |
| Permeabilidad | Determina el paso de agua y moléculas de mayor peso molecular. |
| Coeficiente de ultrafiltración, KUF | Indica la capacidad de transferir líquido por cada mmHg de presión transmembrana. |
| Coeficiente de transferencia de masas, KoA | Estima la capacidad máxima de extracción de solutos, especialmente urea. |
| Biocompatibilidad | Influye en la respuesta inflamatoria y en la interacción de la sangre con el circuito. |
Coeficiente de transferencia de masas y aclaramiento
El coeficiente de transferencia de masas del dializador, KoA, es el producto de la permeabilidad del dializador, Ko, por su superficie, A. Sus unidades son ml/min.
El KoA está definido por la resistencia a la difusión de cada soluto, según su peso molecular, en los tres componentes del filtro: sanguíneo, membrana y dializado. A menor resistencia, mayor KoA, y es específico de cada dializador.
El KoA es un indicador de la eficacia del dializador, es decir, su máxima capacidad de extraer solutos. Es una propiedad intrínseca del dializador y es suministrado por el fabricante.
Se calcula en función del flujo sanguíneo, Qb, del flujo de diálisis, Qd, y del aclaramiento, K, de acuerdo con la siguiente fórmula:
KoA = ((Qb*Qd)/(Qb-Qd)) * Ln ((1-K/Qb)/(1-K/Qd)) en ml/min
En HD, se emplea clásicamente el KoA de urea, proporcionando de esta manera el aclaramiento o depuración de urea en función del flujo de sangre y del líquido de diálisis.
El aclaramiento se puede definir como la eficacia depuradora del dializador; es decir, es la cantidad de sangre que queda libre de determinado soluto por unidad de tiempo.
El aclaramiento del dializador medido desde el compartimiento sanguíneo se calcula mediante el descenso del soluto tras su paso por el dializador:
K dializador (ml/min): (Cse - Css)/Cse x Qb
Con esta fórmula se obtiene el K por mecanismo difusivo. Debemos añadirle el componente de K por ultrafiltración, que se obtiene por la siguiente fórmula:
Css/Cse x FUF
El K total de un dializador será la suma de los K por difusión y UF y se expresa en ml/min:
[(Cse - Css)/Cse x Qb] + [Css/Cse x FUF]
En una modalidad sin pérdida neta de volumen, el componente de ultrafiltración debe interpretarse según el balance real de líquidos, ya que el transporte de agua puede existir a través de la membrana sin que se produzca una extracción neta del organismo.
Gradiente de concentración y flujo del líquido de diálisis
El gradiente de concentración es la diferencia de concentración de un soluto entre el compartimiento sanguíneo y el del dializado.
Este gradiente es óptimo cuando el líquido de diálisis circula sólo una vez, en paso único, a contracorriente y paralelo al flujo de la sangre. Hoy en día todos los dializadores funcionan así.
La cantidad de un soluto que difunde a través de la membrana depende del coeficiente de transferencia de masas del dializador y del gradiente de concentración. La superficie, el flujo sanguíneo y, en menor medida, el flujo del baño de diálisis son los factores que regulan la difusión de los pequeños solutos.
La eficacia de la diálisis dependerá del gradiente de concentración a ambos lados de la membrana, de las características de la membrana, del tamaño del poro, de la superficie y del espesor, y del tamaño de la molécula.
Presión transmembrana y control volumétrico
La presión transmembrana corresponde al gradiente de presión que existe dentro del dializador entre el compartimento sanguíneo y el líquido de diálisis.
Resulta de la diferencia entre la presión positiva del circuito sanguíneo y la negativa, nula o positiva del líquido de diálisis menos la presión osmótica sanguínea. Esta depende de la presión oncótica de las proteínas no dializables, que tiende a retener agua en el compartimento sanguíneo y cuyo valor medio es de 25-30 mmHg.
Los actuales monitores de hemodiálisis controlan directamente la cantidad de ultrafiltración mediante un control volumétrico que permite mejorar la precisión de la UF y utilizar con seguridad filtros de alta permeabilidad.
En la hemodiálisis depurativa sin pérdida de volumen, el monitor debe mantener la extracción neta de líquido en cero o en el valor estrictamente necesario para el balance prescrito. La precisión del control volumétrico es esencial, porque incluso una pequeña diferencia sostenida puede producir hipovolemia en pacientes con escasa tolerancia hemodinámica.
Los métodos actuales de control de ultrafiltración y el desarrollo de biosensores han supuesto un considerable avance en el control de los parámetros hemodinámicos de pacientes cada vez más precarios.
Transferencia de masas
La transferencia de masas se define como la cantidad de un soluto que es transferido desde un compartimento al otro del dializador en determinado tiempo.
En HD, se transfieren solutos urémicos desde la sangre al líquido de diálisis y tampones y calcio en sentido inverso. El sentido de la transferencia se determina por las concentraciones respectivas de los solutos, difusión, y por las diferencias de presión entre ambos compartimentos, ultrafiltración.
La transferencia de masa depende del coeficiente de cribado, ya que la depuración de solutos es función de su peso molecular. Se puede calcular desde el compartimento sanguíneo o desde el líquido de diálisis:
TM (mg/min) = Qb * (Cbe - Cbs) = Cd * Qd
Qb es el flujo sanguíneo, Cbe es la concentración del soluto en sangre a la entrada del dializador, Cbs es la concentración del soluto en sangre a la salida del dializador, Cd es la concentración del soluto en el líquido de diálisis y Qd es el flujo del líquido de diálisis.
La transferencia global durante toda la sesión de diálisis se puede estimar directamente desde el compartimento sanguíneo, asumiendo, como ocurre en el caso de la urea, que su volumen de distribución es el agua corporal total:
TM global (mg): (Cs1 * (VDU + ΔP)) - (Cs2 * VDU)
Las ecuaciones antropométricas se alejan bastante de la realidad, especialmente en pacientes cuyos parámetros antropométricos se alejan de los valores medios de la población.
El empleo de equipos de bioimpedancia está demostrando una mejor precisión en la determinación de la composición corporal en general y del volumen de distribución de la urea en particular.
Dialisancia iónica y monitorización en línea
La dialisancia iónica se define como la transferencia de iones a través de la membrana del dializador en ambos sentidos.
Está basada en la medida de la conductividad en el líquido de diálisis a la entrada y a la salida. La conductividad a la entrada depende de la cantidad de iones disueltos en el líquido de diálisis, mientras que la conductividad a la salida depende del efecto que el intercambio de iones con el plasma ejerce sobre la conductividad a la entrada del líquido de diálisis.
Asumiendo que la transferencia de iones es similar a la transferencia de urea, se puede concluir que la dialisancia iónica y el aclaramiento de urea son similares.
Muchos de los modernos monitores de HD incluyen la determinación continua de este parámetro, que se muestra en pantalla. La dialisancia permite valorar la eficacia depurativa sin basarse exclusivamente en extracciones sanguíneas y ayuda a detectar cambios en el rendimiento del dializador o en los flujos programados.
Membranas de bajo y alto flujo
La permeabilidad del dializador se mide por su capacidad para la transferencia de agua, mediante el coeficiente de ultrafiltración, KUF, y para la depuración de beta-2-microglobulina.
Según el coeficiente de ultrafiltración, la HD puede ser de bajo flujo, KUF inferior a 20 ml/h/mmHg, o alto flujo, KUF superior a 20 ml/h/mmHg; sin embargo, la tendencia actual es considerar la HD de alto flujo cuando el KUF es superior a 40 ml/h/mmHg.
La HD de bajo flujo se subdivide en la variedad de baja eficacia, KUF inferior a 10 ml/h/mmHg y KoA inferior a 600 ml/min, y en la variedad de alta eficacia, KUF de 10-20 ml/h/mmHg y KoA superior a 600 ml/min.
La HD de alto flujo suele utilizar una membrana sintética biocompatible y, aunque el transporte sigue siendo difusivo, existe más transporte convectivo que en la HD de bajo flujo.
Se precisa de baño de diálisis puro por el fenómeno de retrofiltración asociado a los dializadores de alta permeabilidad. Para una mayor eficacia, se recomiendan flujos de sangre elevados.
Comparada con la HD convencional, la de alto flujo se asocia a una mejor depuración de medianas moléculas. Los dializadores con membranas de medio cut-off permiten eliminar un mayor número de moléculas de mediano peso molecular, con menor pérdida de albúmina.
Hemodiálisis convencional y hemodiálisis depurativa sin pérdida de volumen
La hemodiálisis es una técnica fundamentalmente difusiva; la convección queda reservada a la eliminación del agua retenida en el período interdialítico.
La superficie del dializador, el flujo de sangre y, en menor medida, el flujo del baño de diálisis son los factores que regulan la difusión de los pequeños solutos.
En una sesión sin pérdida de volumen, el componente depurativo se mantiene mediante el flujo sanguíneo y el líquido de diálisis, el gradiente de concentración y las características del dializador, mientras que la eliminación de agua se evita mediante el ajuste del balance volumétrico.
Esta estrategia puede ser especialmente relevante cuando el paciente necesita depuración de solutos, pero no presenta sobrecarga hídrica o no tolera reducciones rápidas de la volemia.
Hemodiafiltración y diferencia con la depuración sin pérdida de volumen
La hemodiafiltración combina los dos principios de difusión y convección. Las técnicas convectivas surgen con la finalidad de aumentar la eliminación de las moléculas de mediano y gran tamaño que se transfieren mal por difusión.
Las técnicas convectivas usan una membrana sintética biocompatible de alto flujo y realizan una ultrafiltración superior a la necesaria para eliminar el líquido acumulado por el enfermo entre dos sesiones de diálisis.
El exceso de volumen extraído debe ser repuesto con un líquido de reposición de composición fisiológica. El volumen convectivo es el equivalente al total de líquido ultrafiltrado, y el volumen de reposición es el volumen convectivo menos el volumen correspondiente a la ganancia de peso del período interdialítico.
La hemodiafiltración “on-line” precisa la utilización de un dializador de alta permeabilidad con un KUF superior a 40 ml/h/mmHg y un coeficiente de cribado para la beta-2-microglobulina superior a 0,6.
A diferencia de la hemodiafiltración de alto volumen, cuyo propósito es generar un elevado transporte convectivo y reponer grandes cantidades de líquido, la hemodiálisis depurativa sin pérdida de volumen prioriza la difusión y evita la extracción neta de agua del paciente.
Hemodiálisis sin pérdida de volumen en pacientes hemodinámicamente inestables
La hemodiálisis intermitente convencional producía complicaciones y desequilibrios relacionados con la pérdida excesiva y rápida de electrolitos y líquido, lo que, a su vez, provocaba variaciones del pH, hipotensiones y alteraciones en la concentración de CO2 y O2.
Ambas técnicas, hemodiálisis convencional y diálisis peritoneal, eran mal toleradas por los pacientes críticos con inestabilidad hemodinámica, además resultaban ineficaces ya que era muy difícil extraer en cuatro horas los líquidos que se habían acumulado en 24 horas.
Las nuevas terapias permiten eliminar agua, electrolitos y otras sustancias de desecho de manera lenta y continua. Así se pueden administrar sueros y aportar las dosis adecuadas de nutrición sin riesgo de sobrecarga de volumen, sin cambios bruscos de electrolitos y con una buena tolerancia hemodinámica.
La principal ventaja de las técnicas continuas de depuración extracorpórea es que aportan mayor estabilidad hemodinámica y pueden utilizarse en pacientes críticos, ya que, al tratarse de un tratamiento lento y continuado, evitan cambios bruscos en la volemia del paciente y permiten una gran flexibilidad en el manejo hidroelectrolítico y el control metabólico.
Ultrafiltración continua lenta y ausencia de extracción de solutos
La ultrafiltración continua lenta, SCUF, tiene como objetivo extraer el exceso de líquido en pacientes críticos de forma lenta y continuada mediante la ultrafiltración.
No se pretende la eliminación de soluto. Por lo tanto, no se repone con ningún líquido de sustitución. Es decir, no se utiliza ni líquido de diálisis ni de reposición.
La SCUF no equivale a una hemodiálisis depurativa sin pérdida de volumen, porque su finalidad principal es retirar agua, mientras que la modalidad depurativa sin pérdida de volumen busca eliminar solutos sin reducir el volumen corporal neto.
Indicaciones clínicas relacionadas con el equilibrio de volumen
Hay una serie de situaciones clínicas que señalan la necesidad de empezar el tratamiento sustitutivo: incremento de volumen o edema agudo de pulmón resistente a fármacos diuréticos, pericarditis urémica, neuropatía y encefalopatía urémica, síntomas urémicos severos, diátesis hemorrágica debida a la uremia, hiperpotasemia incontrolada, acidosis metabólica grave e hipertensión arterial acelerada refractaria a tratamiento farmacológico.
La decisión de iniciar la hemodiálisis depende de la salud general, la función renal, los signos y síntomas, la calidad de vida y las preferencias personales.
Podrías notar signos y síntomas de insuficiencia renal, uremia, como náuseas, vómitos, hinchazón o fatiga. Tu médico utiliza tu tasa de filtración glomerular estimada para medir tu nivel de función renal.
La hemodiálisis sin pérdida de volumen puede considerarse cuando existe indicación de depuración de solutos, pero la eliminación de agua podría desencadenar hipotensión, deterioro de la perfusión renal residual o intolerancia cardiovascular.
Perfusión, peso seco y función renal residual
Se denomina función renal residual a aquella que mantienen los pacientes con insuficiencia renal terminal. El mantenimiento de la función renal residual será de gran importancia debido a su función depurativa, endocrina y al control del volumen extracelular por la eliminación de agua y sodio.
La función renal residual tiende a perderse con el paso del tiempo, debido tanto a factores relacionados con la técnica como a factores relacionados con el propio paciente.
Uno de los grandes responsables de la pérdida de la función renal residual son los cambios bruscos de volemia, muy habituales en una sesión de hemodiálisis.
La observación clínica, la realización de bioimpedancias y un buen control de la ingesta por parte del paciente son fundamentales para obtener un buen ajuste del peso seco, proporcionando mejor estabilidad hemodinámica y garantizando la perfusión renal.
También disminuyen las complicaciones intradiálisis e interdiálisis, lo que mejora la supervivencia. Este mantenimiento influirá positivamente en la percepción de la salud y la calidad de vida del paciente.
Control de la volemia antes, durante y después de la sesión
Antes de la sesión
Se controlan el peso, la presión arterial, el pulso y la temperatura. Se limpia la piel que cubre el lugar de acceso, el punto donde la sangre sale y luego vuelve a ingresar al cuerpo durante el tratamiento.
El peso seco debe apoyarse en la clínica, las mediciones de bioimpedancia, la presión arterial, la presencia o ausencia de edema, la tolerancia a las sesiones y la evolución de la diuresis residual.
El seguimiento del volumen de la ultrafiltración de líquidos, así como de la ingesta de sodio y de otros nutrientes, es importante en los pacientes renales.
Durante la sesión
Durante la hemodiálisis, se insertan dos agujas en el brazo a través del lugar de acceso y se pegan con cinta en el lugar para mantenerlas firmes. Cada aguja se une a un catéter de plástico flexible, que se conecta a un dializador.
A través de un catéter, el dializador filtra la sangre en algunas onzas por vez y permite que los desechos y líquidos adicionales pasen de la sangre a un líquido de limpieza llamado dializado. La sangre filtrada regresa al cuerpo a través del segundo catéter.
Ya que la presión arterial y la frecuencia cardíaca pueden fluctuar a medida que el exceso de líquidos se extrae del cuerpo, estas se controlarán varias veces durante cada tratamiento.
En la modalidad sin pérdida neta de volumen, la vigilancia debe confirmar que el balance entre el líquido extraído y el líquido administrado o devuelto se mantiene dentro del margen previsto.
Después de la sesión
La valoración posterior incluye el peso, la presión arterial, los síntomas, la recuperación hemodinámica, el estado del acceso vascular y la comparación entre el volumen programado y el volumen realmente retirado.
El paciente debe seguir atentamente las instrucciones de su equipo de atención médica y permitir que el equipo le asista a través de la discusión de sus preocupaciones.
Complicaciones relacionadas con la pérdida de volumen
La disminución de la presión arterial es un efecto secundario frecuente de la hemodiálisis. La presión arterial baja puede estar acompañada de falta de aire, calambres abdominales y musculares, náuseas o vómitos.
Los calambres pueden ocurrir cuando se extrae una gran cantidad de líquido durante el tratamiento. Los cambios en la presión arterial o en los niveles de minerales como potasio, calcio o magnesio también pueden desempeñar un papel.
Las náuseas, los vómitos y el dolor de cabeza pueden estar relacionados con la presión arterial baja, cambios en los niveles de líquidos o minerales, una reacción al dializador o una diálisis que no está eliminando suficientes desechos.
El dolor torácico o la falta de aire pueden tener muchas causas, como presión arterial baja, enfermedad cardíaca, cambios en el ritmo cardíaco, inflamación alrededor del corazón o, rara vez, entrada de aire al torrente sanguíneo.
Control de la ingesta entre sesiones
Entre los tratamientos de hemodiálisis, puedes ayudar a alcanzar los mejores resultados posibles si comes los alimentos correctos, tomas los medicamentos según las indicaciones y sigues atentamente las instrucciones de tu equipo de atención médica.
Mientras recibes hemodiálisis, necesitarás controlar atentamente tu consumo de líquidos, proteínas, sodio, potasio y fósforo.
Un dietista puede ayudarte a desarrollar un plan de alimentación individualizado según tu peso, tus preferencias personales, el grado de función renal y otras enfermedades, como la diabetes o la presión arterial alta.
Si consumes demasiada cantidad de sal o bebes demasiada cantidad de líquidos, es probable que empeore la presión arterial alta y que esto derive en problemas cardíacos o accidentes cerebrovasculares.
Dado que se elimina líquido del cuerpo durante la hemodiálisis, beber más cantidad de líquidos que la recomendada entre tratamientos puede provocar complicaciones que ponen en riesgo la vida, como insuficiencia cardíaca o acumulación de líquido en los pulmones.
Ventajas y limitaciones de la depuración sin pérdida de volumen
Ventajas potenciales
- Permite eliminar solutos urémicos sin reducir de forma significativa el volumen intravascular.
- Disminuye el riesgo de hipotensión asociada a una extracción rápida de líquido.
- Puede facilitar la tolerancia en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
- Puede contribuir a preservar la perfusión renal residual cuando se evita la hipovolemia.
- Permite ajustar de forma independiente la depuración de solutos y el balance de agua.
- Favorece un control más preciso de la volemia mediante monitores con control volumétrico y biosensores.
Limitaciones
- No elimina por sí misma el exceso de líquido acumulado entre sesiones.
- Requiere una valoración precisa del estado de hidratación y del peso seco.
- Un balance aparentemente neutro puede no ser adecuado si existe sobrecarga de volumen.
- La depuración depende de la superficie, la membrana, el flujo sanguíneo, el flujo del dializado y el tiempo de tratamiento.
- La sangre continúa en contacto con materiales extracorpóreos y puede requerir anticoagulación.
- La protección frente a la hipotensión no elimina otras complicaciones propias de la hemodiálisis.
Acceso vascular y seguridad del circuito
Para facilitar el acceso al torrente sanguíneo, el cirujano creará un acceso vascular. Este acceso proporciona un mecanismo para extraer de forma segura una pequeña cantidad de sangre de la circulación y devolvértela para que funcione el proceso de hemodiálisis.
La fístula arteriovenosa creada quirúrgicamente es una conexión entre una arteria y una vena, normalmente del brazo que se usa con menos frecuencia. Es el tipo de acceso preferido por su eficacia y seguridad.
Si los vasos sanguíneos son demasiado pequeños para formar una fístula arteriovenosa, el cirujano puede crear una vía entre una arteria y una vena utilizando un cilindro sintético flexible llamado injerto.
Si se necesita una hemodiálisis de emergencia, se puede introducir un catéter venoso central en una vena grande del cuello. El catéter es temporal.
Las complicaciones peligrosas, como una infección, el estrechamiento o el abombamiento de la pared de los vasos sanguíneos, aneurisma, o una obstrucción, pueden repercutir en la calidad de la hemodiálisis.
Frecuencia y duración del tratamiento
La hemodiálisis se realiza habitualmente tres veces por semana en sesiones de tres a cinco horas, aunque la frecuencia y la duración varían según la situación clínica.
La hemodiálisis diaria implica sesiones más frecuentes, pero más cortas, en general realizadas en el hogar, seis o siete días por semana durante aproximadamente dos horas cada una.
La duración y la frecuencia necesarias para conseguir una depuración adecuada sin pérdida de volumen dependen de la producción de solutos, el volumen de distribución, la función renal residual, el dializador, los flujos y la tolerancia cardiovascular.
Supervisión del equilibrio entre depuración y volumen
La hemodiálisis sin pérdida de volumen exige separar dos objetivos que con frecuencia se programan juntos: la eliminación de solutos y la extracción de agua.
La difusión puede aumentar mediante un gradiente adecuado, un dializador con suficiente superficie, un flujo sanguíneo eficaz y un flujo de dializado apropiado. La eliminación de agua, en cambio, depende principalmente de la presión transmembrana, el KUF y el tiempo de exposición.
El control de la volemia debe integrar el peso, la presión arterial, los síntomas, la diuresis, el estado cardíaco, la bioimpedancia y la cantidad de líquido administrado durante la sesión.
El objetivo es mantener una depuración suficiente sin inducir cambios bruscos de volemia, sin deteriorar la perfusión tisular y sin pasar por alto una sobrecarga hídrica que requiera tratamiento específico.
¿Qué es la HEMODIÁLISIS?
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