El hipoclorito de sodio es la solución de irrigación más popular en endodoncia, gracias a su potente acción antimicrobiana y su capacidad para disolver tejido orgánico.
Sin embargo, su manipulación inadecuada puede llevar a accidentes graves, como la extrusión hacia los tejidos periapicales, pudiendo causar dolor, necrosis, inflamación o hematomas.
Esto representa una complicación significativa en la práctica clínica.
Qué es la extrusión de hipoclorito
Una imprevista extravasación de hipoclorito por el foramen apical y/o una perforación inadvertida puede causar daño tisular significativo y sintomatología importante, conocido como “Accidente con hipoclorito de sodio”.
La extrusión más allá del conducto pulpar de la solución desinfectante hace que ésta entre en contacto con los tejidos blandos periapicales produciendo una reacción inflamatoria intensa.
La aplicación de la solución desinfectante fuera del canal pulpar puede deberse a varios motivos: la existencia de ápices anchos o abiertos, la incorrecta medición de la longitud, el enclavamiento de la aguja, reabsorciones radiculares y a la perforación del canal durante su apertura o desbridamiento.
La mayoría de los casos publicados se deben a una incorrecta medición de la longitud del conducto.
También se ha reportado extrusión de hipoclorito al seno maxilar y al conducto dentario inferior.
Por qué se utiliza el hipoclorito de sodio
En la terapia endodóntica, el hipoclorito de sodio (NaOCl) es uno de los compuestos más comúnmente utilizados para este fin debido a sus potentes propiedades antimicrobianas y su capacidad para disolver tejido necrosado y restos orgánicos.
El objetivo de cualquier procedimiento de terapia endodóntica es prevenir infecciones secundarias o la aparición de lesiones en la raíz.
Cuando es necesario un tratamiento de conductos, el procedimiento debe acercarse a condiciones de perfección, con el fin de evitar un proceso infeccioso secundario a la patología inicial y/o la formación de una lesión radicular.
Un elemento considerado como parte del factor de éxito es el irrigante del conducto durante el tratamiento, el cual idealmente debe eliminar microorganismos, “detritus de la instrumentación y disolver restos orgánicos”, virtudes químicas que tiene el hipoclorito de sodio en concentraciones entre 0.5 y 5.25%, y es sabido que a mayor concentración mayor capacidad para disolver tejidos.
Ello, unido a su bajo costo, ha generado mayor uso.
El NaOCl resulta indispensable en los tratamientos de conducto debido a su capacidad para desinfectar áreas donde la instrumentación puede no ser suficiente, especialmente en las zonas más profundas de los conductos radiculares.
Este irrigante de primera elección destaca por sus propiedades antimicrobianas y su capacidad para disolver tejidos; sin embargo, su alto potencial de disolución no se limita solo al tejido necrótico, por lo que puede dañar tejido vital.
Este irrigante es una sal formada por ácido hipocloroso (HOCl) e hidróxido de sodio (NaOH), usado como primera elección en los tratamientos de conductos radiculares, por sus propiedades antimicrobiana, antimicótica y antiviral, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana y posee una acción residual que se puede extender hasta 72 horas.
Comparado con la clorhexidina en gel, tiene mejores propiedades antimicrobianas, disolución de tejidos y remoción de detritos en la porción más apical del conducto radicular.
Mecanismos de acción y propiedades químicas
Los principales mecanismos de acción del NaOCl incluyen la saponificación, la oxidación y la cloraminación.
La saponificación implica la acción del hipoclorito como solvente orgánico, degradando las grasas en glicerina y jabón (sales de ácidos grasos); esta acción facilita la limpieza de los conductos radiculares al descomponer los componentes grasos de los residuos orgánicos.
Por otro lado, la oxidación del hipoclorito transforma los aminoácidos en aldehídos, modificando las proteínas bacterianas y del tejido, alterando su estructura y función, lo que contribuye a la eliminación de los microorganismos presentes en el conducto.
El hipoclorito de sodio tiene una gran capacidad antimicrobiana y de disolución de tejidos, empleándose en concentraciones del 0.5% al 5.25%.
Su manejo cuidadoso es crucial debido a su alcalinidad y propiedades irritantes.
Posee un pH de 11-12,5, siendo una solución alcalina y muy irritante debido a sus propiedades oxidantes y hemolíticas.
Cuando entra en contacto con los tejidos circundantes del diente como mucosas, hueso alveolar, cemento radicular y ligamento radicular, los oxida rápidamente, causando ulceraciones, hemólisis y destrucción de células del epitelio, fibroblastos y neutrófilos, que son la primera línea de defensa del organismo.
Su propiedad hemolítica, además de sus efectos oxidantes sobre las proteínas, aumenta la permeabilidad vascular, causando edema y sangrado abundante en el canal radicular.
El efecto final a altas concentraciones (5,25%) es hemolisis de los tejidos orgánicos debido a su Ph entre 11 y 12.5 lo cual causa efectos oxidativos a nivel de las proteínas, hidrolisis y un efecto osmóticamente activo.
A nivel vascular aumenta la permeabilidad de los vasos probablemente debido al daño en sus paredes o por la liberación de mediadores químicos como la histamina; estos efectos producen edema y usualmente un sangrado profuso a través del canal radicular, cuando el NaOCl no es usado adecuadamente por el clínico.
| Característica | Descripción |
|---|---|
| Concentración utilizada | 0.5% al 5.25% |
| pH | 11-12,5 |
| Acciones principales | Saponificación, oxidación y cloraminación |
| Propiedades | Antimicrobiana, antimicótica, antiviral y disolvente de tejidos |
| Riesgos tisulares | Inflamación, hemólisis, ulceración, necrosis y daño endotelial |
Es usado en diversas concentraciones que varían entre 2.6 y 5.25; a mayor concentración es mayor su capacidad de disolver tejidos, a su vez, está demostrado que a una concentración mayor de 0,5% tiene capacidad citotóxica.
A 1% ya posee efecto antimicrobial y puede disolver tejido orgánico, pero en el tratamiento de conductos se usan concentraciones mayores que potencian los riesgos.
Concentraciones mayores aumentan eficacia antimicrobiana pero incrementan citotoxicidad.
El NaOCl al 2.5% mostró menor toxicidad que concentraciones superiores.
Cómo se produce la inflamación
El NaOCl es un agente citotóxico que en contacto con los tejidos causa hemólisis, ulceración, inhibición de la migración de los neutrófilos y daño en el endotelio vascular y los fibroblastos.
Debido a su capacidad citotóxica, su uso debe realizarse bajo las más exhaustivas medidas de precaución, ya que fuera de la cavidad pulpar puede causar lesiones en los tejidos blandos que pueden llegar incluso a comprometer la vida del paciente.
Entre las desventajas más importantes es que tiene un alto poder de toxicidad si entra en contacto con los tejidos blandos, causando primero una inflamación aguda que finalmente resulta en necrosis, excepto en epitelios altamente queratinizados.
Se han reportado daños en el ligamento periodontal al usarlo, incluso a bajas concentraciones.
También en algunos casos se ha visto infección secundaria, ya que inhibe la migración de neutrófilos y produce daño a nivel endotelial y de tejido conectivo.
Dependiendo del contacto puede generar necrosis de tejidos blandos dejando úlceras y alteraciones nerviosas como parestesia, anestesia temporal o permanente y en raros casos hiperestesia.
La resolución ha sido variable en los casos reportados en la literatura desde pocos días o semanas hasta daños permanentes dependiendo del compromiso nervioso.
Signos y síntomas de la extrusión
La aparición de un dolor intenso seguido de un edema de rápida instauración parece repetirse en todos los casos publicados.
Generalmente el paciente experimenta inicialmente dolor severo, o sensación de ardor, edema y hemorragia que puede ser profusa por hemolisis a través del canal radicular o vascular visible a través de hematomas, en los tejidos blandos adyacentes a la pieza tratada.
Otros signos menos frecuentes son la aparición de una sufusión hemorrágica o incluso un hematoma, el sangrado activo a través del canal, la infección local y la hipoestesia o paresia reversibles del nervio dentario inferior y el nervio lingual.
Los signos clínicos más comunes incluyen dolor agudo, edema, hematoma y, en casos severos, necrosis o parestesia.
Estas manifestaciones pueden aparecer inmediatamente o después de unas horas.
Los autores Khandelwal A & Ajitha P describen que la aparición temprana de sintomatología y signos clínicos son características de un accidente con hipoclorito de sodio.
Se manifiesta en los pacientes un dolor grave, una inflamación de comienzo agudo que se distribuye de forma extendida, incluso sobrepasando el área de la pieza afectada dentro y fuera de la cavidad oral, pudiendo llegar hasta la zona orbitaria del mismo lado, ocasionando un hematoma facial extenso, daño sensorial o motor y trismo.
La aparición de coloración en glóbulos oculares en la córnea, dolor y visión nublada están asociados a accidentes con hipoclorito durante el tratamiento en incisivos centrales y caninos maxilares.
Las áreas más afectadas son los maxilares superiores anteriores y los premolares inferiores.
En los casos que afectan a la mandíbula puede aparecer edema cervical, disfagia, disnea o compromiso del suelo de la boca.
Causas y factores de riesgo
Estos accidentes ocurren por la extrusión del irrigante a través del ápice, a menudo debido a una presión excesiva, agujas sin control de profundidad, ápices abiertos o conductos sobre instrumentados.
La extrusión puede relacionarse con:
- Ápices anchos o abiertos.
- Incorrecta medición de la longitud de trabajo.
- Enclavamiento de la aguja dentro del conducto.
- Reabsorciones radiculares.
- Perforación del canal durante la apertura o el desbridamiento.
- Sobreinstrumentación del conducto.
- Presión excesiva durante la irrigación.
- Defectos de la tabla cortical externa.
- Fenestración apical.
En el presente reporte, se determinó que la causa del incidente fue la falta de la tabla cortical ósea externa; de manera similar, en el reporte de Salvadori, M et al. se describe un accidente causado por una fenestración apical.
La falta de estas evaluaciones previas impidió la detección temprana del fallo óseo de la tabla cortical externa del paciente, lo que podría haber prevenido el accidente.
La evaluación preoperatoria con tomografía computarizada de haz cónico permite identificar defectos anatómicos que aumentan riesgo de extrusión.
Un exhaustivo estudio radiológico de la morfología y tamaño radicular es fundamental en la prevención de este tipo de complicaciones, ya que en la mayoría de casos publicados, es la inyección de la solución de hipoclorito sódico más allá del ápice la causa del cuadro inflamatorio, siendo menos los casos en los que estando el canal íntegro, se produce una reacción alérgica a la solución inyectada.
Importancia de la longitud de trabajo y la anatomía
Los expertos también señalan que se debe trabajar desde el comienzo con el apoyo de exámenes complementarios como las radiografías para detectar, en caso de que existan, alteraciones en la anatomía y morfología de raíces y conductos, para realizar un diagnóstico certero y comprobar la extensión del acceso en la apertura e instrumentación, previniendo errores como formación de escalones o perforaciones.
De poder acceder a ellos, se debe priorizar el uso de tecnología avanzada como Tomografías Computarizadas o sistemas rotatorios, ya que serían eficaces para disminuir los errores durante el procedimiento.
Este hallazgo resalta la importancia de implementar medidas de diagnóstico exhaustivas y la utilización de tecnología avanzada en el ámbito de la salud pública, para reducir el riesgo de complicaciones y mejorar la seguridad del paciente durante los procedimientos endodónticos.
Prevención durante la irrigación
Se encontró que el uso de agujas con salida lateral, la irrigación pasiva y el respeto de la longitud de trabajo reducen considerablemente el riesgo.
Ante la sospecha de perforación del ápice, debe garantizarse el retorno de la solución, por lo que no se debe enclavar la aguja en el canal radicular.
La irrigación debe realizarse sin presión excesiva y con control de la profundidad de penetración de la aguja.
El uso de agujas con salida lateral permite dirigir el irrigante hacia las paredes del conducto y disminuir el riesgo de impulsarlo hacia los tejidos periapicales.
La activación del hipoclorito de sodio es un paso clave para el éxito del tratamiento de conducto si se toman las precauciones necesarias.
Para la activación de hipoclorito existen mecanismos sónicos y ultrasónicos.
El mecanismo sónico actúa empleando ciclos vibratorios bajos que crean extensiones mayores si lo comparan con el mecanismo ultrasónico.
Estas extensiones evitan la desfiguración y desgarramiento de las paredes del conducto.
En el tratamiento endodóntico examinado, se empleó un endoactivador para la activación del hipoclorito de sodio, una técnica clave para mejorar la eficacia del irrigante.
Sin embargo, la activación debe realizarse con una longitud de ingreso segura y evitando el contacto con el extremo apical cuando exista riesgo anatómico.
Consentimiento informado y preparación clínica
Los tratamientos de endodoncia suelen generar disconformidad en los pacientes, siendo los accidentes con hipoclorito de sodio particularmente notables, por lo que es crucial estar preparado para cualquier eventualidad.
Es fundamental discutir con el paciente las posibles complicaciones y obtener un consentimiento informado claro y concreto para cualquier intervención legal futura.
La prevención es muy importante instruyendo al paciente sobre los signos, síntomas y conducta a seguir en caso de una reacción.
El operador debe ser capaz de actuar rápidamente para intentar disminuir lo más posible el daño a los tejidos y prevenir complicaciones.
Qué hacer inmediatamente ante una extrusión
Los accidentes con hipoclorito de sodio se deben manejar basándose en las circunstancias individuales en las que ocurre.
En el manejo inicial del paciente se debe mantener la calma, tranquilizarlo y permitirle que colabore en la solución de la situación; esto facilitará el diagnóstico y manejo temprano, ya sea una quemadura por contacto directo o una reacción alérgica o anafiláctica.
- Suspender inmediatamente la irrigación con hipoclorito de sodio.
- No continuar la activación del irrigante.
- Garantizar el retorno de la solución.
- Realizar un lavado abundante con suero fisiológico.
- Controlar la hemorragia.
- Evaluar el dolor, el edema, el hematoma y la sensibilidad.
- Valorar la permeabilidad de la vía aérea.
- Administrar analgésicos y antiinflamatorios según la situación clínica.
- Solicitar valoración médica urgente si existe edema extenso, disnea, disfagia, parestesia o sospecha de necrosis.
- Realizar seguimiento clínico y fotográfico.
Los investigadores asimismo establecen un protocolo para manejar lesiones leves causadas por hipoclorito de sodio.
Recomiendan irrigar los conductos con solución salina para diluir el químico y administrar analgésicos de manera inmediata para aliviar el dolor del paciente.
Este enfoque coincide con las acciones realizadas por el especialista en el caso descrito, quien no solo siguió el protocolo de irrigación y analgesia, sino que también implementó un seguimiento exhaustivo durante 30 días para asegurar la recuperación completa de los tejidos afectados.
La instauración de una terapia antinflamatoria intravenosa con corticoides y la profilaxis con antibióticos de amplio espectro, serán necesarias en la mayoría de los casos.
En algunos casos el control de la vía aérea puede ser necesario, sobre todo en tratamientos de conductos en la arcada dentaria inferior en las que el edema cervical sea intenso y comprometa al suelo de la boca.
Aunque sólo existe un caso publicado en el que se necesitó desbridamiento cervical y traqueostomía por un compromiso importante de la vía aérea, el tratamiento quirúrgico debe ser tenido siempre en cuenta.
Inflamación, hematoma y necrosis
Ante cualquier accidente con hipoclorito, se debe considerar que una acción tóxica del hipoclorito no sigue el curso regular de cualquier infección o edema ya que tanto el hematoma como la infección alteran los planos anatómicos normales y que el NaOCl puede crear sus propios planos en forma desordenada e irregular a través de los tejidos adyacentes.
La aparición de hematomas faciales es común en accidentes con hipoclorito de sodio, pudiendo ocurrir de manera inmediata o después de unas horas.
La hemólisis y el aumento de la permeabilidad vascular favorecen la aparición de sangrado y hematomas.
La necrosis puede aparecer después de la inflamación aguda y puede acompañarse de ulceración, fibrosis y alteraciones sensitivas.
También se podría presenciar parestesia o necrosis tisular en ciertas ocasiones.
Diferencias entre toxicidad, alergia y anafilaxia
Los signos y síntomas relatados en la literatura van desde la quemadura química por contacto directo o por vapores que pueden generar ulceraciones en la córnea del ojo, hasta una reacción anafiláctica.
Usualmente estos signos y síntomas varían mucho dependiendo del grado de compromiso facial y de la severidad del cuadro, y de lo inmediato o tardío de la reacción.
La anafilaxis puede ser inducida por el consumo de alimentos como mariscos, leche de vaca, huevos, pescados, y frutas; también por medicamentos tipo antibiótico como penicilina y analgésico AINES como ASA y muchos otros, por picadura de insectos y también por causa desconocida.
La anafilaxis puede presentar signos y síntomas multisistémicos.
- A nivel neurológico se presenta mareo, desmayo, debilidad y convulsiones.
- En la vía aérea superior pueden aparecer congestión nasal, estornudos, estridor orofaríngeo, edema y obstrucción laríngea.
- En la vía aérea inferior pueden presentarse disnea, broncoespasmo, taquipnea, funcionamiento de los músculos accesorios, cianosis y falla respiratoria.
- En el sistema cardiovascular pueden aparecer taquicardia, arritmia, hipotensión, infarto agudo de miocardio y falla cardiaca.
- En la piel pueden observarse eritema, prurito, urticaria, edema angioneurótico, máculas y pápulas pruriginosas.
- En el sistema gastrointestinal pueden presentarse náuseas, vómito, dolor abdominal y diarrea.
También hay que diferenciar la anafilaxis con un hematoma y un edema angioneurótico, aunque la anafilaxis tiene un cuadro más severo en las manifestaciones cardiorrespiratorias.
Adicionalmente debemos diferenciar la anafilaxis con ataque agudo de asma, obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, embolismo pulmonar, pérdida de la conciencia, reacción vasovagal, ataque epiléptico, infarto agudo de miocardio y arritmias.
La condición clínica que representa una mayor similitud con la anafilaxis es el enfisema subcutáneo, que ocurre al infundir aire bajo presión a espacios profundos causando neumotórax, neumopericardio, falla cardiaca, falla pulmonar, daño al nervio óptico, o causar obstrucción del flujo coronario, resultando en un embolismo gaseoso cardiaco con consecuencias fatales.
En este caso también aparece un edema rápido en cara y a veces en cuello, pero esta última tiende a auto limitarse; lo clásico de un enfisema subcutáneo es que al palpar la zona edematizada, el tejido crepita.
La anafilaxis requiere atención inmediata, ya que si la atención médica se retrasa puede ocurrir la muerte por un proceso que conduce a un colapso respiratorio o cardiovascular.
Reacción anafiláctica tras irrigación
Se han descrito diferentes reacciones alérgicas al hipoclorito sódico.
El diagnóstico se basa en la inspección clínica, cuando el paciente tiene un antecedente de alergia a una sustancia conocida; generalmente los primeros síntomas son cutáneos y respiratorios, e incluyen enrojecimiento facial, urticaria, broncoespasmo, hipotensión y edema laríngeo, entre otros.
Los signos de anafilaxis aparecen rápidamente, se produce un edema visible en los labios que es progresivo y se difunde hacia orofaringe, acompañado de dolor pulsátil en la cabeza, signos evidentes de mareo y disnea.
Ante una reacción anafiláctica, se debe eliminar el contacto con el agente desencadenante, mantener la vía aérea permeable, ojalá con oxígeno al 100% si es posible, y controlar los signos vitales.
Idealmente canalizar una vena para aplicación de líquidos endovenosos de más rápida absorción para controlar los signos vitales, si es del caso hospitalizar.
La epinefrina puede ser reaplicada cada 5 a 15 minutos hasta que desaparezcan los síntomas de la anafilaxis o de hiperadrenalismo como taquicardia, disconfort, aprehensión y ansiedad, bajo estricto control médico.
Caso clínico: hematoma facial tras activación del hipoclorito
Este artículo presenta un caso de un paciente de 67 años con pulpitis irreversible sintomática en el diente 1.3.
El paciente de sexo masculino de 67 años acude referido a la consulta odontológica por presentar caries extensa en zona cervical de la pieza 1.3.
Se le realizó un examen clínico y radiográfico junto con la prueba de sensibilidad pulpar al frío, obteniendo un diagnóstico de Pulpitis Irreversible Sintomática.
Empleando anestesia infiltrativa con 1 cartucho de lidocaína al 2% con epinefrina 1:80000 y aislamiento absoluto con dique de goma, se comenzó el protocolo convencional de endodoncia.
Se realizó apertura, localización e instrumentación con preserie e instrumentos rotatorios reciprocantes para la instrumentación mecanizada utilizando limas Blue S1® (Fanta-Dental), alcanzando una conicidad y diámetro de 40.04.
Para el protocolo de irrigación se emplearon agujas de salida lateral, hipoclorito de sodio al 5% y suero fisiológico para reducir la concentración.
Durante la activación con el Endoactivador, el paciente manifestó dolor intenso en la zona infraorbitaria y presentó abundante sangrado.
Inmediatamente se realizó el control de la hemorragia con solución salina y cerrado de la cavidad con cemento provisional sin eugenol Cavit® (3M).
Posteriormente se observó la manifestación de hematoma en la zona infraorbitaria y en la mucosa que rodea al diente.
Se prosiguió inmediatamente con la administración de una ampolla de 8mg/12ml de Dexametasona intramuscular y la prescripción de analgésicos antiinflamatorios: Paracetamol 500 mg cada 6 horas durante 3 días, Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas durante 3 días.
Se prescribieron antibióticos: Clindamicina de 300 mg cada 8 horas durante 7 días, debido a que el paciente es alérgico a las Penicilinas, y la aplicación de una pomada de Poliéster mucopolisacárido del ácido sulfúrico al 0.300% en todo el rostro.
Durante los siguientes días se llevó a cabo un control fotográfico del caso, en donde el paciente siempre permaneció asintomático.
Pasados los 30 días después del accidente, el hematoma había desaparecido en su totalidad, por lo que se retomó el tratamiento de endodoncia.
Se empleó nuevamente el protocolo de irrigación con hipoclorito al 5% y suero fisiológico, disminuyendo la longitud de ingreso al momento de la activación.
Para la obturación final se empleó la técnica de cono único con cemento biocerámico BioRoot® RCS y, dado que fue un paciente referido, se cerró la cavidad con provisional Cavit® para su posterior restauración definitiva.
Como estudio complementario para analizar las posibles causas del accidente, se realizó una tomografía del paciente, en el que se observó que no cuenta con tabla cortical externa.
El diagnóstico mostró una falta de tabla cortical externa en el área afectada, permitiendo la extravasación del hipoclorito hacia los tejidos blandos.
Esto resalta la importancia de una evaluación minuciosa y el uso de técnicas diagnósticas avanzadas, como la tomografía computarizada, para identificar complicaciones anatómicas antes del tratamiento.
El manejo incluyó la suspensión inmediata del procedimiento, administración de antiinflamatorios y monitoreo del hematoma.
Tras la resolución del hematoma y confirmación de la integridad de las estructuras adyacentes, el tratamiento endodóntico se completó exitosamente con técnicas menos invasivas y precauciones adicionales.
Este caso subraya la necesidad de manejar el hipoclorito de sodio con precaución para evitar accidentes endodónticos y enfatiza la importancia de la tomografía computarizada en la planificación del tratamiento endodóntico.
Caso clínico: edema cervical y compromiso neurológico
Se presenta el caso de una paciente remitida a un hospital por presentar un cuadro de edema facial y cervical de instauración brusca tras un tratamiento endodóncico de un 44 cariado.
La paciente de 43 años fue remitida al servicio de urgencias de un hospital por presentar un cuadro de edema cervical derecho de instauración brusca y disfagia progresiva de 1 hora de evolución tras la realización de una endodoncia por una caries en el 44.
A la exploración la paciente presenta un edema hemifacial y cervical derecho con disfagia y disnea leve.
En el examen intraoral se aprecia una zona eritematosa a nivel de encía vestibular del 44 y dolor intenso en dicha localización que se irradiaba a la región submaxilar derecha.
Presentaba también hipoestesia del territorio del nervio mentoniano derecho.
Se decide instaurar un tratamiento con analgésicos y corticoides intravenosos, y se realiza una exploración por el ORL para valorar la vía aérea.
Tras descartar un compromiso grave de la vía aérea se realiza un TAC de cara y cuello que descarta la existencia de colección cervical que haya que drenar ni disminución significativa de la luz traqueal.
Tras descartar la posibilidad de tratamiento quirúrgico urgente se decide asociar al tratamiento antinflamatorio y analgésico una terapia antibiótica de amplio espectro con amoxicilina-ácido clavulánico 1 gr cada 8 horas.
A las 12 horas del inicio del tratamiento intravenoso el estado de la paciente presenta una mejoría importante, habiendo disminuido de manera considerable el edema cervical y facial.
A las 48 horas y tras buena evolución clínica se decide exodonciar el 44.
Se observa una zona necrótica en la mucosa vestibular del 44 y un orificio en el tercio medio de la raíz del diente por vestibular que justifica la vía de entrada de la solución de hipoclorito a los tejidos blandos.
La paciente es dada de alta a las 72 horas de su ingreso.
En la última revisión presenta una zona de fibrosis en mucosa vestibular e hipoestesia del territorio del nervio mentoniano.
Reanudación del tratamiento
Se sugieren adicionalmente que, al retomar el tratamiento de endodoncia tras un accidente con hipoclorito de sodio, se debería considerar el uso de un irrigante diferente para evitar riesgos adicionales.
A pesar de ello, se tomaron medidas de precaución para minimizar riesgos, como la reducción de la longitud de inserción durante la activación del irrigante.
Estas medidas precautorias resultaron efectivas, ya que se evitó la ocurrencia de accidentes adicionales y no surgieron complicaciones.
Si se realiza un manejo adecuado, el tratamiento de endodoncia puede ser exitoso.
Seguimiento y criterios de gravedad
El seguimiento debe adaptarse a la intensidad de la reacción y a las estructuras comprometidas.
Los casos leves pueden evolucionar favorablemente con irrigación salina, control del dolor, tratamiento antiinflamatorio y vigilancia clínica.
El edema facial extenso, la necrosis, la parestesia, la disfagia, la disnea, la alteración visual, el trismo o la progresión hacia el cuello requieren una valoración médica inmediata.
El control fotográfico puede ayudar a documentar la evolución del edema y del hematoma.
La persistencia de alteraciones sensitivas puede indicar compromiso neurológico y requiere controles posteriores.
En el caso descrito, el hematoma desapareció completamente después de 30 días, lo que refuerza la evaluación de que el incidente tuvo una gravedad baja.
Aspectos relacionados con el entorno asistencial
Alrahabi et al. analizan diversos aspectos de los errores en la práctica clínica de endodoncia y destacan que el riesgo de accidentes con hipoclorito de sodio es mayor en pacientes atendidos en el ámbito de salud pública en comparación con aquellos que reciben atención privada, y que este riesgo no tiene asociación con la edad del operador o de la persona atendida.
En el caso clínico presentado, se observa una coincidencia con esta observación, dado que el incidente ocurrió en un entorno de salud pública.
Un factor crucial en este contexto fue la ausencia de estudios radiográficos y otros exámenes complementarios antes de la intervención.
La falta de estas evaluaciones previas impidió la detección temprana del fallo óseo de la tabla cortical externa del paciente, lo que podría haber prevenido el accidente.
De poder acceder a ellos, se debe priorizar el uso de tecnología avanzada como Tomografías Computarizadas o sistemas rotatorios, ya que serían eficaces para disminuir los errores durante el procedimiento.
Medidas esenciales de seguridad
- Realizar una evaluación clínica, radiográfica y anatómica antes del tratamiento.
- Considerar la tomografía computarizada cuando exista sospecha de defectos óseos, fenestraciones, reabsorciones o anatomía compleja.
- Determinar y respetar la longitud de trabajo.
- Evitar la sobreinstrumentación.
- Utilizar agujas con salida lateral.
- No enclavar la aguja dentro del conducto.
- Controlar la profundidad de inserción.
- Utilizar irrigación pasiva y presión reducida.
- Prestar especial atención a los ápices abiertos o anchos.
- Adaptar la concentración y la técnica a cada caso clínico.
- Controlar cuidadosamente la activación sónica o ultrasónica.
- Mantener disponible un protocolo de emergencia.
- Informar al paciente sobre posibles complicaciones.
- Realizar seguimiento ante cualquier signo de inflamación, hematoma, necrosis o alteración neurológica.
Aunque el hipoclorito de sodio es altamente eficaz, debe ser utilizado con mucho cuidado, ya que una técnica inadecuada puede provocar lesiones graves e incluso permanentes.
La clave está en seguir protocolos seguros, conocer la anatomía, utilizar los instrumentos adecuados y adaptar la técnica a cada caso clínico.
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