La mascarilla laríngea pediátrica es un dispositivo supraglótico que se introduce por vía oral y forma un sello de baja presión alrededor de la entrada laríngea para mantener la vía aérea permeable y permitir la ventilación. Puede utilizarse como dispositivo de elección en determinados procedimientos anestésicos, como dispositivo de rescate cuando no es posible ventilar o intubar, o como vía para facilitar la intubación con modelos específicos.
Su empleo puede ser seguro y eficaz en pacientes pediátricos seleccionados, especialmente durante procedimientos de corta duración y con ventilación espontánea, pero no protege adecuadamente frente a la aspiración y no sustituye al tubo endotraqueal cuando existe un alto riesgo de regurgitación, se requiere ventilación a alta presión o el procedimiento es prolongado.
Qué es una mascarilla laríngea pediátrica
La mascarilla laríngea es un tubo para la vía aérea supraglótica que se introduce por vía oral y tiene una máscara con manguito en un extremo y forma un sello de baja presión alrededor de la entrada laríngea. La ML se diseñó originalmente en 1981 como parte de la búsqueda específica de una vía aérea que fuera más práctica que la MF (máscara facial) y menos penetrante que la cánula traqueal (CT).
Como dispositivo supraglótico, por lo general su colocación y posición final no se ven impedidas por los aspectos anatómicos y patológicos que acompañan a menudo a las vías respiratorias difíciles por lo que se ha extendido su utilización en los pacientes pediátricos. La máscara laringea cubre un espacio entre la mascarilla facial (MF)y la cánula traqueal (CT), tanto con respecto a la posición anatómica como al grado de penetración.
El diseño final consiste en una cánula de caucho de silicona abierta en un extremo en la luz de una pequeña mascarilla elíptica que tiene reborde exterior insuflable. El extremo glótico de la sonda se encuentra protegido por dos barras de caucho verticales, llamadas barras de apertura de la mascarilla (MAB), para impedir que la epiglotis entre y obstruya la vía respiratoria.
Hay una cánula piloto y un globo piloto autosellable que están conectados con el extremo proximal más amplio de la elipse insuflable. La ML se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión de las vías respiratorias, sitio en el que forma un sello de presión baja descansando contra el esfínter esofágico superior por detrás de la base de la lengua y la epiglotis apuntando hacia arriba.
Cómo funciona y qué ventajas ofrece
El manguito inflable alrededor del borde de la máscara forma un sello de baja presión alrededor de la entrada laríngea que permite la ventilación con presión positiva. A diferencia de los tubos endotraqueales, las mascaras laríngeas pueden ser insertadas con éxito a ciegas y por los operadores con sólo entrenamiento básico.
A diferencia de la ventilación con máscara ambú, las mascarillas laríngeas evitan las dificultades de lograr y mantener un sello adecuado de la máscara facial. Pueden funcionar cuando hay obstrucciones de tejido blando presentes en la vía aérea superior y causan menos insuflación gástrica que la ventilación con máscara ambú.
Uno de los aspectos sobresalientes consiste en que brinda una vía aérea rápida y libre en la gran mayoría de los pacientes. Se utiliza para aliviar o evitar hipoxia, y hay un gran número de reportes de casos y algunos estudios pequeños en los que se indica su uso fructífero como técnica planeada y de urgencia en las vías respiratorias difíciles, tanto en adultos como en niños, y bajo anestesia general y local 1.
Su uso permite tanto la ventilación espontánea como la ventilación mecánica, y su uso se recomienda en pacientes desde los 2 kilos. La evidencia ha mostrado que el uso de máscara laríngea se asocia a mayor facilidad de instalación y a menores alteraciones hemodinámicas en el paciente.
Tipos de mascarillas laríngeas pediátricas
Mascarilla laríngea estándar
Las ML pediátricas son versiones a escala del modelo del adulto y por lo tanto, no cabría esperar diferencias con su uso en niños. La incidencia de colocación imperfecta es más alta en niños que en adultos, pero son semejantes la incidencia y facilidad de la inserción con buenos resultados 1.
La mascarilla laríngea desechable es un artículo médico de un solo uso. Está diseñada para ser insertada en la faringe, creando un sello que permite la ventilación durante procedimientos quirúrgicos o cuando se administra anestesia.
La gama Solus de vías respiratorias con mascarilla laríngea de un solo uso incorpora todas las características de diseño tradicionales de este tipo de dispositivo y, por tanto, es adecuada para su uso en reanimación cardiopulmonar. La Solus se suministra estéril y lista para su uso.
Los materiales utilizados en la fabricación de Solus han sido seleccionados específicamente para proporcionar la calidad, flexibilidad y resistencia necesarias para trabajar eficazmente en una variedad de aplicaciones clínicas exigentes. La Solus está disponible en todos los tamaños, desde adultos hasta neonatos.
Mascarilla laríngea preformada
La mascarilla laríngea preformada de 90° tiene una curva característica de 90 grados. Esta forma ayuda a colocarla correctamente sobre la laringe, garantizando un sellado seguro para una ventilación eficaz durante los procedimientos.
También existen modelos con una forma fija y anatómicamente correcta que aumenta aún más la facilidad de la inserción. La mascarilla laríngea pediátrica Ambu AuraOnce cuenta con una curva especial de 70° que reproduce cuidadosamente la anatomía humana natural.
La forma única de la máscara hace que la inserción sea correcta rápida y fácil sin poner tensión adicional en la mandíbula superior. Por otra parte, al igual que todas las mascarillas laríngeas Ambu, AuraOnce tiene una presión de sellado orofaríngea superior para garantizar una ventilación fiable.
Mascarilla laríngea desechable
Las mascarillas desechables son dispositivos estériles de un solo uso que reducen la necesidad de reprocesamiento entre pacientes. La mascarilla laríngea desechable pediátrica Ambu Aura Once nº 2 está indicada para pacientes de 10-20 kg.
Es estéril, de PVC y de una sola pieza preformada. Tiene un tubo flexible en la curva y rígido en el conector, punta reforzada y conector universal de 15 mm.
Disponible en ocho tamaños convenientes, AuraOnce de Ambu es la alternativa ideal a una máscara facial tradicional para lograr y mantener el control de la vía aérea durante los procedimientos anestésicos de rutina y de emergencia en pacientes en ayunas.
También es una excelente opción cuando surgen dificultades inesperadas en relación con el manejo de la vía aérea. AuraOnce también ha demostrado ser particularmente útil en el establecimiento de una vía respiratoria despejada durante la reanimación en pacientes profundamente inconscientes con glosofaríngeo ausente y reflejos laríngeos que pueden necesitar ventilación artificial.
Mascarilla laríngea para intubación
Algunos tipos disponibles de mascarillas laríngeas permiten el paso de un tubo endotraqueal, y reciben el nombre de mascarillas laríngeas para intubación. Su uso puede ser como dispositivo de elección, pero también como dispositivo de rescate al no poder ventilar o intubar, o bien como forma de lograr la intubación.
Se debe considerar la posibilidad de utilizar otra vía aérea, como una máscara laríngea de intubación, un tubo laríngeo, un tubo de intubación endotraqueal o una vía aérea quirúrgica cuando la ventilación con mascarilla laríngea sea insuficiente.
Modelos con acceso gástrico
Algunos tipos de máscaras laríngeas presentan mejores sellos laríngeos, así como puertos para la inserción de tubos de descompresión gástrica. Algunos tienen una forma fija y anatómicamente correcta que aumenta aún más la facilidad de la inserción.
Sin embargo, las mascarillas laríngeas no protegen la vía aérea de la aspiración. Algunas versiones de máscaras reemplazan el manguito inflable por un manguito relleno de gel que se amolda a la vía aérea.
Tamaños pediátricos según el peso
La ML está disponible en 6 tamaños, desde el neonatal hasta el de los adultos grandes. La elección del tamaño de la ML se realizó de acuerdo al peso del paciente, según las tablas estandarizadas 3, 4.
| Tamaño | Paciente | Peso |
|---|---|---|
| 1 | Neonatal | <5 kg |
| 1.5 | Infantil | 5-10 kg |
| 2 | Pediátrica pequeña | 10-20 kg |
| 2.5 | Pediátrica grande | 20-30 kg |
| 3 | Adulto pequeño | 30-50 kg |
| 4 | Adulto mediano | 50-70 kg |
| 5 | Adulto grande | +70 kg |
La tabla de tamaños de la mascarilla laríngea Solus incluye el tamaño 1 neonatal para pacientes de menos de 5 kg, el tamaño 1.5 infantil para pacientes de 5-10 kg, el tamaño 2 pediátrico pequeño para pacientes de 10-20 kg y el tamaño 2.5 pediátrico grande para pacientes de 20-30 kg.
En relación a la edad del paciente, como ya se mencionó anteriormente, el uso de máscara laríngea se recomienda en pacientes desde los 2 kilos de peso, incluso pretérminos. Aun así hay quienes prefieren acotar su uso en los pacientes muy pequeños, y utilizarlas a partir de los 10 kilos, ya que se asume más insegura.
Se han reportado fórmulas basadas en el peso del paciente a fin de optimizar la elección del tamaño del dispositivo, como la sugerida por Tetsuro Kagawa 17, en la cual el peso del paciente es dividido por 15 y este resultado exponenciado a 0.5.
Fórmula: (Peso del paciente / 5)(0.5) = Tamaño de ML. Ejemplo: para un paciente de 15 kg, (15/5)(0.5) = (3)(0.5) = 1.7, en este caso la ML adecuada será el tamaño 2.
El peso es una guía inicial y la selección final debe seguir las instrucciones del fabricante y la valoración clínica del paciente. El tamaño y el volumen máximo de inflado suelen estar impresos en la cara lateral del tubo.
Cuándo se utiliza en pacientes pediátricos
La mascarilla laríngea puede utilizarse en ciertos casos de anestesia electiva, especialmente en procedimientos de corta duración. Actualmente, se ha reportado su uso en procedimientos laparoscópicos de corta duración, menores de 1 h, e incluso en procedimientos en decúbito prono.
Se utiliza para aliviar o evitar hipoxia, y puede emplearse como técnica planeada y de urgencia en las vías respiratorias difíciles, tanto en adultos como en niños, y bajo anestesia general y local.
Las indicaciones de la inserción de una mascarilla laríngea para asegurar la vía aérea incluyen apnea, insuficiencia respiratoria grave o paro respiratorio inminente en el que no se puede lograr la intubación endotraqueal.
Las mascarillas laríngeas son útiles en situaciones en las que la ventilación con máscara ambú es difícil, como en pacientes con deformidad facial grave, barba espesa u otros factores que interfieren con el sellado de la máscara facial.
Procedimientos anestésicos y quirúrgicos
Se han puesto en marcha varios estudios comparando la utilización de este dispositivo en diferentes tipos de procedimientos invasivos, desde reanimación cardiopulmonar hasta procedimientos quirúrgicos mayores, e incluso comparando los resultados con diferentes elementos anestésicos y metodologías.
También se ha difundido ampliamente el uso de la ML para la ventilación y anestesia de PP sometidos a procedimientos con fibroendoscopio óptico, diagnósticos y terapéuticos, demostrando ser segura y efectiva, con baja incidencia de laringoespasmo e hipoxia.
Su mayor diámetro interno, comparado con la cánula traqueal permite el uso del fibroendoscopio sin un incremento significativo de la resistencia en la vía aérea. La mascarilla laríngea también puede facilitar el control de la vía aérea durante procedimientos fuera del quirófano cuando el equipo está preparado para tratar una ventilación insuficiente o convertir la técnica en intubación endotraqueal.
Cateterismo cardíaco pediátrico
En un análisis retrospectivo se estudiaron 127 cateterismos en 120 pacientes pediátricos con cardiopatías congénitas sometidos a cateterismos diagnósticos y terapéuticos. El peso osciló entre 2,7 y 68 kg y las edades entre 12 horas y 14 años.
Los procedimientos duraron entre 45 min y 2,45 horas. Se utilizó sevoflurano a dosis altas, la ML se colocó en plano anestésico y posteriormente se disminuyó la concentración para mantenimiento en un plano no profundo, manteniendo la ventilación espontánea y retirándola en el mismo plano.
Uno de los pacientes, el 1,1%, presentó espasmo laríngeo severo que requirió intubación endotraqueal como complicación. El resto de los pacientes salió de la sala de hemodinamia vigil, con ventilación espontánea y buena dinámica respiratoria.
La utilización de la ML en la anestesia de pacientes pediátricos es un método seguro, de fácil instrumentación, con menor invasión de la vía aérea, que permite una segura utilización de gases anestésicos y adecuado control oximétrico con baja incidencia de complicaciones.
Evaluación antes de elegir el dispositivo
El paciente pediátrico significa un desafío para el anestesiólogo, en particular en cuanto al manejo de su vía aérea, ya que presenta características que lo diferencian del paciente adulto y que hacen que sea más complejo. La vía aérea pediátrica se diferencia de la vía aérea del adulto en la anatomía, la fisiología y la incidencia de complicaciones en su manejo e intervención.
Es de gran importancia realizar una evaluación preanestésica detallada, haciendo énfasis en la historia clínica del paciente, recopilando información sobre patología respiratoria preexistente y complicaciones asociadas que el paciente puede haber tenido.
Otro punto relevante es el examen físico con especial detalle en pesquisar posibles malformaciones craneofaciales, considerando el importante número de síndromes que podemos encontrar con este tipo de malformaciones asociadas.
Dentro de ellas son importantes la micrognatia, hipoplasia mandibular, macroglosia, fisuras labiales o palatinas, asimetría facial y limitación a la apertura bucal, entre otras.
Factores que aumentan el riesgo respiratorio
Las cirugías que más se asocian a complicaciones respiratorias son aquellos procedimientos otorrinolaringológicos, procedimientos realizados fuera de pabellón y también los procedimientos de urgencia de cualquier tipo, por sobre los programados.
La historia de sintomatología respiratoria, sobre todo durante las 2 semanas previas, aumenta el riesgo de complicaciones respiratorias. También debe considerarse la historia familiar de asma o rinitis y la exposición domiciliaria al tabaco.
La incidencia de complicaciones respiratorias perioperatorias en la población general pediátrica es de 15%, y esto es el doble en los pacientes menores de 1 año. El estudio APRICOT mostró una ocurrencia de eventos críticos de 5,2% de las anestesias, siendo más de la mitad, el 3,1%, complicaciones respiratorias.
El riesgo de fracaso de la mascarilla laríngea aumenta en pacientes con anormalidades de la vía aérea, en cirugías de larga duración, en procedimientos otorrinolaringológicos, en pacientes hospitalizados y cuando el paciente es transportado con el dispositivo supraglótico.
Mascarilla laríngea frente a tubo endotraqueal
No hay una respuesta única para decidir entre la mascarilla laríngea y el tubo orotraqueal. Ambos dispositivos son excelentes herramientas, y la clave está en seleccionar el mejor dispositivo para cada paciente, considerando riesgos y beneficios y características tanto del procedimiento como del paciente.
Son varios los factores a analizar, incluyendo la edad, el tipo de procedimiento a realizarse, la experiencia del anestesiólogo y, a nuestro parecer, el más relevante y que más complica a la hora de decidir: el riesgo de complicaciones respiratorias.
La máscara laríngea es un dispositivo supraglótico. Su uso puede ser como dispositivo de elección, pero también como dispositivo de rescate al no poder ventilar o intubar. El tubo orotraqueal asegura y sella la vía aérea.
Situaciones en las que puede preferirse la mascarilla laríngea
La mascarilla laríngea ofrece fácil posicionamiento y una menor curva de aprendizaje para su uso. En términos generales, se describe que el riesgo de laringoespasmo, que es una de las complicaciones perioperatorias más reportadas, es mayor con el uso de tubo endotraqueal que con máscara laríngea, tanto en niños sanos como en quienes cursan con patología respiratoria concomitante.
El riesgo de complicaciones respiratorias tanto en mayores de 1 año como en menores de 1 año es menor con máscara laríngea que con tubo, 18% versus 53%. De igual forma, en la literatura podemos encontrar revisiones sistemáticas que no encuentran diferencia significativa en las complicaciones respiratorias asociadas al uso de uno y otro dispositivo, pero sí asocian la máscara laríngea a menor odinofagia, menor tos y menor incidencia de náuseas y vómitos.
Ante un paciente con elevado riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias, se recomienda que el manejo esté a cargo de un anestesiólogo con suficiente experiencia en pacientes pediátricos, e idealmente utilizando una máscara laríngea como dispositivo de elección.
La máscara laríngea a su vez se asocia más a complicaciones respiratorias que la máscara facial. Por ello, la elección debe realizarse individualmente y teniendo en cuenta que la mascarilla laríngea no elimina el riesgo de eventos respiratorios.
Situaciones en las que se prefiere la intubación
En pacientes con alto riesgo de aspiración, la recomendación siempre será preferir la intubación orotraqueal, lo mismo en procedimientos que tengan una duración mayor a 2-3 h.
La mascarilla laríngea no protege adecuadamente la vía aérea frente al riesgo de aspiración. El riesgo de regurgitación es mayor en pacientes con ventilación previa con válvula-bolsa-mascarilla prolongada, obesidad, embarazo mayor de 10 semanas, problemas gastrointestinales superiores y pacientes que no están en ayunas.
Los problemas gastrointestinales superiores incluyen cirugía previa, hemorragia, hernia hiatal, enfermedad por reflujo gastroesofágico y enfermedad ulcerosa péptica. En el departamento de emergencias, el uso de una máscara laríngea puede proceder incluso con estas contraindicaciones relativas.
También se debe preferir una vía aérea con mayor capacidad de sellado cuando existe necesidad de ventilación a alta presión o resistencia excesiva al flujo de aire en las vías aéreas infraglóticas o los pulmones.
Contraindicaciones y limitaciones
Contraindicaciones absolutas o anatómicas
No hay contraindicación médica para proporcionar apoyo ventilatorio a un paciente; sin embargo, puede existir una contraindicación legal, como una orden de no reanimar o una directiva anticipada específica.
La apertura restringida de la boca que bloquea la inserción del tubo constituye una contraindicación para introducir la mascarilla laríngea. En este caso, estaría indicada la intubación nasotraqueal o una vía aérea quirúrgica.
La obstrucción infranqueable de la vía aérea superior también impide que la mascarilla laríngea resuelva el problema, y en este caso estaría indicada una vía aérea quirúrgica.
Contraindicaciones relativas
La consciencia o la presencia de reflejo nauseoso son contraindicaciones relativas, porque los pacientes deben estar inconscientes o recibir medicamentos para facilitar la inserción, como analgesia, sedación adecuada y relajantes musculares antes de colocar la mascarilla laríngea.
No se debe permitir que el paciente se despierte durante la inserción o la ventilación con una mascarilla laríngea. Si es necesario, se debe evitar que el paciente se despierte o tenga arcadas con analgesia, sedación adecuada y medicamentos paralizantes, o se debe extraer la vía aérea según la indicación clínica.
Preparación y equipo necesario
Antes de la inserción deben estar disponibles los elementos de protección personal y el equipo necesario para confirmar la ventilación y responder ante un fallo del dispositivo.
- Guantes, mascarilla, bata y protección para los ojos.
- Jeringa de 30 a 60 mL.
- Lubricante hidrosoluble estéril o gel anestésico.
- Mascarilla laríngea del tamaño indicado por las instrucciones del fabricante.
- Aparato de válvula-bolsa.
- Fuente de oxígeno, con oxígeno al 100% y 15 L/minuto.
- Dispositivo de aspiración para limpiar la faringe según sea necesario.
- Oxímetro de pulso, capnómetro y sensores apropiados.
- Fármacos que ayuden a la intubación.
- Equipo para métodos alternativos de control de la vía aérea en caso de que falle la inserción de la mascarilla laríngea.
El equipo alternativo debe incluir material para ventilación con máscara ambú, intubación endotraqueal y cricotirotomía. La preparación de alternativas es especialmente importante cuando existen predictores de vía aérea difícil o un riesgo elevado de deterioro respiratorio.
Posición del paciente
La posición óptima del paciente para la inserción de la máscara laríngea es la posición de olfateo. La posición de olfateo solo se usa en ausencia de lesión de la columna cervical.
Se posiciona al paciente en decúbito supino sobre la camilla. Se colocan toallas plegadas u otros materiales debajo de la cabeza, el cuello y los hombros, flexionando el cuello para elevar la cabeza hasta que el conducto auditivo externo se encuentre en el mismo plano horizontal que la escotadura esternal.
Se inclina la cabeza para que la cara se alinee en un plano horizontal paralelo. En pacientes obesos, pueden ser necesarias muchas toallas dobladas o un dispositivo tipo rampa comercial para elevar suficientemente los hombros y el cuello.
En los niños, el occipucio es relativamente grande, por lo que el grado de elevación de la cabeza necesario para alinear el oído con la escotadura esternal puede ser cero. La posición debe adaptarse a la anatomía del paciente.
Si existe posible lesión cervical
Si hay una posible lesión de la columna cervical, se posiciona al paciente en decúbito supino o con ligera inclinación sobre la camilla. Se debe evitar mover el cuello y solo usar la maniobra de empuje de la mandíbula o de elevación del mentón sin inclinar la cabeza para facilitar la apertura manual de la vía aérea superior.
Las mascarillas laríngeas anatómicamente contorneadas pueden insertarse sin manipulación del cuello ni necesidad de introducir los dedos en la boca. Pueden causar presión posterior leve sobre la columna cervical; sin embargo, en general se consideran seguras para los pacientes con lesión inestable de la columna cervical.
Inserción paso a paso
Preparación de la mascarilla
Se selecciona la mascarilla laríngea de tamaño apropiado de acuerdo con las instrucciones del fabricante y se anota el volumen máximo de insuflación del globo. El tamaño y el volumen máximo de inflado suelen estar impresos en la cara lateral del tubo.
Se infla y desinfla el manguito para controlar su volumen y asegurar que no haya fugas. Con el manguito completamente desinflado, se aplica una pequeña cantidad de lubricante estéril hidrosoluble en la superficie posterior de la porción distal de la máscara y el manguito.
Se debe preoxigenar al paciente con ventilación con máscara ambú siempre que sea posible. La preparación debe realizarse manteniendo disponible el equipo de aspiración y los medios para una intubación endotraqueal si la ventilación no resulta adecuada.
Introducción y colocación
Se debe flexionar el cuello del paciente, levantar el mentón y mantener la contrapresión manual en el occipucio según sea necesario mientras se inserta el tubo.
Se introduce la mascarilla laríngea en la boca, guiándola a lo largo del paladar duro y blando y dentro de la garganta, empujando con el dedo índice o mayor en la muesca en forma de V donde el tubo se conecta con la mascarilla.
Se empuja el tubo hacia arriba, de manera que la superficie posterior lubricada de la máscara siga la curva de los paladares duro y blando. La máscara debe entrar en la hipofaringe a lo largo de la pared posterior, para evitar la desviación y posiblemente causar una obstrucción del tubo por la epiglotis.
A la distancia adecuada de inserción, confirmada por las marcas en el tubo, la máscara se superpondrá a la abertura laríngea y la punta de la máscara encontrará resistencia definitiva a la inserción posterior, en la parte superior de la abertura esofágica.
Inflado y confirmación
Se debe sacar la mano del tubo antes de inflar el manguito. Se infla el manguito utilizando la mitad del volumen máximo recomendado para el manguito.
Cuando la máscara se ubica sobre el área glótica, el tubo sobresale 1 a 2 cm fuera de la boca. Se conecta una máscara con ambú al tubo y se comienza la ventilación.
Se debe comenzar la ventilación con 8 a 10 respiraciones por minuto, cada una de aproximadamente 500 mL y con una duración aproximada de 1 segundo. Se debe evaluar la ventilación pulmonar mediante auscultación y elevación del tórax.
Se debe controlar el dióxido de carbono al final de la espiración para confirmar la posición. También deben vigilarse la saturación de oxígeno, la expansión torácica, los ruidos respiratorios y la presencia de fugas.
Se fija el tubo en su lugar con cinta o un dispositivo de fijación disponible comercialmente según sea apropiado. La ventilación con mascarilla laríngea debe mantenerse con presiones bajas para evitar fugas e insuflación gástrica.
Recomendaciones para obtener un sellado adecuado
Se debe usar ventilación de baja presión con una máscara laríngea para evitar que el aire escape del sello de baja presión y cause insuflación gástrica. Si el sello es inadecuado, se debe reducir la presión del manguito.
El inflado excesivo del manguito empeorará un sellado inadecuado. En general, se debe comenzar con la mitad del volumen máximo del manguito y ajustar según sea necesario.
Para mejorar una ventilación difícil o inadecuada de la laringe, se ajusta el volumen del manguito. Se intentan volúmenes más bajos y más altos, porque un sellado deficiente puede deberse tanto a un volumen demasiado bajo como a un volumen demasiado alto de inflado.
También se ajusta la posición del paciente mientras se realiza la ventilación con máscara ambú para facilitar la ventilación. Se puede intentar una posición de olfateo mejor configurada, una posición mentón-pecho, el empuje de la mandíbula o maniobras de elevación del mentón.
Maniobra de arriba-abajo
Se debe realizar la maniobra de arriba-abajo cuando se sospecha que la epiglotis está atrapada debajo del manguito o dentro de la máscara. Se retira la máscara laríngea de 5 a 6 cm, sin desinflar el manguito, y luego se vuelve a insertarla.
Si la ventilación continúa siendo inadecuada, se rota la máscara laríngea hacia una mayor profundidad en la hipofaringe y se eleva el mango en dirección al techo.
Otra alternativa consiste en desinflar el manguito y retirar la máscara laríngea. Luego se vuelve a insertar la mascarilla laríngea utilizando la misma mascarilla o una de mayor tamaño.
Ventilación espontánea y ventilación mecánica
La mascarilla laríngea permite tanto la ventilación espontánea como la ventilación mecánica. En pacientes pediátricos anestesiados se ha estudiado la ventilación espontánea con ML en comparación con la máscara facial y el tubo endotraqueal.
La ML reduciría la presión de trabajo respiratoria con respecto a la máscara facial, probablemente debido a una mejor exposición de la vía aérea superior contra el colapso provocado por la presión inspiratoria negativa, permitiendo incluso la adición de bajos niveles de CPAP.
En un estudio prospectivo realizado en niños se analizaron grupos con ventilación intermitente y ventilación con presión positiva, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. La elección de la modalidad debe adaptarse al procedimiento, al estado respiratorio y a la experiencia del equipo.
Debe evitarse la ventilación a presiones elevadas si el dispositivo no proporciona un sellado suficiente. Cuando se necesita un sellado más hermético o una ventilación de alta presión, puede ser necesario utilizar una mascarilla laríngea especial o un tubo endotraqueal.
Retirada de la mascarilla laríngea
En la experiencia con pacientes pediátricos sometidos a cateterismo cardíaco, la ML se retiró en el mismo plano anestésico en el que se había mantenido la ventilación espontánea. El resto de los pacientes salió vigil, con ventilación espontánea y buena dinámica respiratoria.
La literatura no ha mostrado diferencia ante la extubación de un paciente profundo versus despierto, pero se recomienda realizar extubación despierto a niños con vía aérea difícil, niños obesos y niños con riesgo de aspiración.
Por el contrario, se recomienda preferir la extubación en un plano más profundo en aquellos pacientes con aumento de la sensibilidad y reactividad de la vía aérea, como son aquellos con asma o que hayan cursado recientemente o actualmente con infecciones respiratorias.
En cuanto a la manipulación de la máscara laríngea, la literatura muestra resultados poco concluyentes, pero pareciese que la manipulación de la máscara laríngea con el paciente despierto se asociaría a mayores efectos adversos respiratorios, como desaturación y tos, sobre todo en la postanestesia.
Complicaciones posibles
Las complicaciones de la inserción de una mascarilla laríngea incluyen vómitos y aspiración, edema de la lengua debido a la permanencia prolongada o al inflado excesivo del balón y traumatismo dental o de los tejidos blandos orofaríngeos durante la inserción.
En una serie de 300 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas se refirió una incidencia de 1,7% de laringoespasmo, 4,3% de hipoxia, 1% de obstrucción, 2,3% de tos, 5% de traumatismo y 0,3% de vómitos, sin hallar una conexión entre el tamaño de la ML y las complicaciones.
En otra experiencia pediátrica, uno de los pacientes, el 1,1%, presentó espasmo laríngeo severo que requirió intubación endotraqueal. En el resto de los pacientes no se observaron complicaciones clínicas relevantes relacionadas con la ventilación.
La incidencia de colocación imperfecta es más alta en niños que en adultos. La instalación de la máscara laríngea en niños pequeños se asociaría más frecuentemente a mal posición, aunque no necesariamente se traduzca en problemas significativos en la ventilación.
Laringoespasmo y eventos respiratorios
Los eventos respiratorios son la complicación perioperatoria más frecuente en los pacientes pediátricos. El riesgo de laringoespasmo es mayor con el uso de tubo endotraqueal que con máscara laríngea, tanto en niños sanos como en quienes cursan con patología respiratoria concomitante.
La máscara laríngea se asocia a menor tos, menor odinofagia y menor incidencia de náuseas y vómitos en algunas revisiones sistemáticas. Sin embargo, la máscara laríngea a su vez se asocia a más complicaciones respiratorias que la máscara facial.
El uso de lidocaína tanto endovenosa como tópica sobre la máscara laríngea podría asociarse a menos complicaciones respiratorias postoperatorias y también mejorar su instalación en niños con patología respiratoria concomitante.
Aspiración e insuflación gástrica
Las mascarillas laríngeas no protegen la vía aérea de la aspiración. El sello de baja presión permite la ventilación, pero no ofrece la misma protección frente al contenido gástrico que una vía aérea endotraqueal correctamente colocada.
Se debe utilizar ventilación de baja presión y controlar las fugas. Si el sellado no es suficiente, se debe corregir el volumen del manguito, revisar la posición o cambiar el tamaño antes de aumentar las presiones ventilatorias.
Errores frecuentes durante la inserción
- Permitir que el paciente se despierte durante la inserción o la ventilación con la vía aérea supraglótica.
- Hiperinsuflar el manguito.
- Elegir un tamaño sin tener en cuenta el peso, las instrucciones del fabricante y la anatomía del paciente.
- Aplicar una presión ventilatoria excesiva a través de un sello de baja presión.
- No confirmar la ventilación mediante expansión torácica, auscultación y dióxido de carbono al final de la espiración.
- No disponer de un plan alternativo para ventilación con máscara facial, intubación endotraqueal o vía aérea quirúrgica.
- Utilizar la mascarilla laríngea cuando existe un riesgo elevado de aspiración sin valorar la intubación orotraqueal.
- Continuar utilizando el dispositivo cuando la ventilación es ineficaz o la obstrucción no puede resolverse.
No se debe hiperinsuflar el manguito. En general, se debe comenzar con la mitad del volumen máximo del manguito y ajustar según sea necesario.
Si es necesario, se debe evitar que el paciente se despierte o tenga arcadas usando analgesia y sedación adecuadas, o se debe extraer la vía aérea según la indicación clínica.
Duración y necesidad de una vía aérea definitiva
Las mascarillas laríngeas, como las otras vías aéreas supraglóticas, son vías aéreas provisorias que, después de varias horas, deben ser retiradas o reemplazadas por una vía aérea definitiva, como un tubo endotraqueal o una vía aérea quirúrgica.
En procedimientos prolongados o cuando la ventilación requiere presiones altas, el tubo endotraqueal puede proporcionar un sellado más hermético. En pacientes con alto riesgo de aspiración, la recomendación siempre será preferir la intubación orotraqueal.
Recomendaciones prácticas de seguridad
- Realizar una evaluación preanestésica detallada y buscar patología respiratoria reciente, malformaciones craneofaciales y antecedentes de dificultades con la vía aérea.
- Seleccionar el tamaño de acuerdo con el peso, las instrucciones del fabricante y la anatomía del paciente.
- Comprobar el manguito antes de la inserción y lubricar únicamente la superficie posterior de la porción distal de la máscara y el manguito.
- Preoxigenar al paciente siempre que sea posible.
- Insertar la mascarilla siguiendo la curvatura del paladar duro y blando hasta la hipofaringe.
- Utilizar inicialmente aproximadamente la mitad del volumen máximo recomendado para el manguito.
- Confirmar la posición mediante elevación torácica, auscultación, saturación de oxígeno y dióxido de carbono al final de la espiración.
- Mantener una ventilación de baja presión y vigilar fugas o insuflación gástrica.
- Corregir el volumen del manguito y la posición antes de aumentar la presión ventilatoria.
- Retirar o cambiar el dispositivo si la ventilación continúa siendo inadecuada.
- Mantener disponible el equipo para ventilación con máscara ambú, intubación endotraqueal y acceso quirúrgico a la vía aérea.
- En pacientes complejos, neonatos, prematuros o con alteraciones anatómicas importantes, individualizar cuidadosamente la elección y considerar la intubación orotraqueal.
La optimización de la seguridad que se ofrece a los pacientes es de suma importancia, y la elección del dispositivo de vía aérea debe insertarse en el contexto global del paciente, entendiendo que sea cual sea la elección, esta debe ser fundada, considerando los factores recopilados en la evaluación y lo que recomienda la literatura actual.
La máscara laríngea es un dispositivo utilizado en anestesia para mantener la vía aérea permeable de un modo menos invasivo que la cánula traqueal, que ha demostrado ser segura, de fácil instrumentación, permite una adecuada utilización de gases anestésicos y control oximétrico con baja incidencia de complicaciones.
tags: #mascarillas #laringeas #pediatricas
Publicaciones populares:
- Tipos de desalinización de agua: de la osmosis a la electrodialisis
- Cómo eliminar carbonatos de calcio en aguas residuales para obtener agua ultrapura
- Cómo sustituir el filtro de cabina del Golf 5 paso a paso
- Filtro de aire MAHLE LX 752 para Mercedes C220 CDI: rendimiento y mantenimiento
- Guía completa de la Megahome destiladora de agua: mantenimiento y costes