El cálculo de reactivos para la coagulación debe relacionarse con el tipo de prueba, la muestra, la proporción entre sangre y citrato, el volumen de plasma disponible, la concentración de calcio y las características del reactivo empleado. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) son las pruebas generalmente utilizadas como escrutinio para evaluar la mayoría de los factores de la coagulación.
Para su realización ambos requieren sangre anticoagulada con citrato de sodio, que funciona como un quelante de calcio. Es muy importante tomar en cuenta que si la cantidad de anticoagulante es inapropiada puede dar resultados muy alterados, que confunden al clínico, debido a que la cantidad de citrato interfiere con el calcio utilizado durante la prueba.
Qué debe calcularse antes de una prueba de coagulación
El cálculo no consiste únicamente en medir una cantidad de reactivo y añadirla al plasma. La coagulación es el resultado de una interacción coordinada de las proteínas sanguíneas, las células circulantes, células de la vasculatura y las proteínas de la matriz extracelular en la pared de los vasos.
Este complejo mecanismo hace difícil su evaluación en el laboratorio, que sólo se limita a medir las proteínas de la coagulación circulantes y células circulantes, mientras que los elementos vasculares no son medibles. La Figura 1 esquematiza la activación de la coagulación.
- La cantidad de sangre que debe recogerse en el tubo.
- La proporción correcta entre sangre y citrato de sodio.
- El volumen de plasma necesario para cada determinación.
- La cantidad y concentración del reactivo.
- El volumen de calcio o de trombina que debe incorporarse.
- El tiempo transcurrido entre la extracción y el análisis.
- La estabilidad del reactivo antes y después de su reconstitución.
- Los controles y calibradores necesarios para validar la corrida.
Este error se ha disminuido notablemente con los tubos de vacío con presión negativa disponibles en la actualidad, ya que están calibrados para extraer la cantidad exacta de sangre para mantener la proporción adecuada con el anticoagulante.
Preparación y conservación de la muestra
Otro aspecto importante a cuidar es el tiempo transcurrido entre la extracción de la sangre y la realización de las pruebas, ya que si transcurren más de 4 horas algunos factores lábiles como F V y VII se inactivan, dando tiempos prolongados sin que necesariamente reflejen la condición in vivo del paciente.
Los perfiles de coagulación son pruebas de detección diseñados para revelar anormalidades en la coagulación de la sangre. Especialmente importantes para personas con antecedentes familiares de algún trastorno hemorrágico, ya que la mayoría de ellos son de carácter hereditario.
La prueba PT/INR debe realizarse ante cualquier sospecha de defecto de coagulación. También es crucial conocer el estado INR/PT de tu paciente antes de cualquier intervención quirúrgica no electiva.
Reactivos principales y pruebas en las que se utilizan
La prueba de TPT (tiempo parcial de tromboplastina activada), TP (tiempo de protrombina), el tiempo de trombina, examen de fibrinógeno o el test de dímero-D en sangre, son algunas de las pruebas utilizadas para averiguar si existe algún problema en la coagulación sanguínea.
Los resultados de la prueba cuando se interpretan juntos se utilizan para identificar deficiencias y defectos en los factores de coagulación, la presencia de inhibidores de estos factores, la efectividad de los medicamentos anticoagulantes, las afecciones hereditarias, las infecciones graves y los problemas hepáticos.
| Reactivo | Aplicación principal | Formato o estabilidad |
|---|---|---|
| Reactivos QuikCoag APTT-EA | Determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada y pruebas de factores basadas en un APTT modificado | Líquido, listo para usar; estable durante 3 años a 2-8ºC |
| Reactivo QuikCoag PT-HS | Prueba de tiempo de protrombina de una etapa y ensayos basados en un tiempo de protrombina modificado | Liofilizado; el reactivo reconstituido es estable durante 5 días a 2-8ºC |
| QuikCoag Calcium Chloride 0.020M | TP, APTT, tiempo de recalcificación y ensayos de factores | Listo para usar; estable durante 3 años a 2-8ºC |
| QuikCoag Fibrinogen | Determinación cuantitativa de fibrinógeno en plasma mediante el método de Clauss | Liofilizado; estable 5 días a 2-8ºC después de reconstituido |
| Controles de rutina QuikCoag | Control de calidad de las pruebas PT y APTT | Tres niveles; el control reconstituido es estable durante 6 h a 2-8ºC |
Reactivo para APTT
Reactivos QuikCoag APTT-EA. Ensayo de diagnóstico in vitro para la determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT y las pruebas de factor de coagulación que se basan en un APTT modificado.
Formato líquido, listo para usar. Se puede utilizar en cualquier sistema abierto. Disponible en volúmenes de llenado de 4.0 ml y 10.0 ml.
Estable durante 3 años a partir de la fecha de fabricación cuando se almacena en el envase original a 2-8ºC. Sensibilidad demostrada a la heparina de hasta 0,5 Ul/ml.
Reactivo para TP
Reactivo QuikCoag PT-HS. Reactivo de diagnóstico in vitro para la realización de la prueba de tiempo de protrombina (PT) de una etapa y los ensayos que se basan en un tiempo de protrombina modificado.
A base de cerebro de conejo. Liofilizado. Se puede utilizar en cualquier sistema abierto. Disponible en volúmenes de llenado de 2.0 ml, 4.0 ml y 10.0 ml.
El reactivo reconstituido es estable durante 5 días cuando se almacena en el envase original a 2-8ºC. Caducidad de tres años a partir de la fecha de fabricación.
Cloruro de calcio
QuikCoag Calcium Chloride 0.020M. Reactivo para uso en la determinación in vitro de la prueba del tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) y el tiempo de recalcificación (coagulación del plasma), así como varios ensayos de factores de coagulación.
Formato listo para usar. Disponible en volúmenes de llenado de 4.0 ml y 10.0 ml. Estable durante tres años a partir de la fecha de fabricación cuando se almacena en el envase original a 2-8ºC.
Reactivo para fibrinógeno
QuikCoag Fibrinogen. Ensayo de diagnóstico in vitro destinado a la determinación cuantitativa de fibrinógeno en plasma.
Basado en el método Clauss, el nivel de fibrinógeno es inversamente proporcional al tiempo de coagulación, ya que el fibrinógeno se convierte en fibrina en presencia de un exceso de trombina.
Liofilizado. Se puede usar en cualquier sistema abierto. Disponible en volumen de llenado de 2.0 ml. El reactivo reconstituido es estable durante 5 días si se almacena en el recipiente original a 2-8ºC, 30 días a -20ºC.
Cálculo del volumen de reactivos
El volumen total de reactivo se calcula a partir del número de muestras, el número de determinaciones de control, el número de calibradores y el volumen requerido por prueba. Para evitar que falte material durante la corrida, el volumen preparado debe contemplar el consumo de todas las determinaciones previstas.
Una forma general de expresar el cálculo es:
Volumen total de reactivo = número total de determinaciones × volumen de reactivo por determinación.
El número total de determinaciones incluye las muestras de pacientes, los controles, los calibradores y las repeticiones previstas por el procedimiento analítico. El volumen disponible en el frasco debe ser suficiente para cubrir ese consumo y las pérdidas propias de la manipulación del sistema.
| Elemento | Cómo interviene en el cálculo |
|---|---|
| Muestras de pacientes | Una determinación por cada muestra analizada |
| Controles | Se incorporan al número total de pruebas de la corrida |
| Calibradores | Se suman cuando el método requiere calibración |
| Repeticiones | Se agregan cuando se prevén resultados fuera de rango o confirmaciones |
| Volumen por prueba | Debe corresponder al procedimiento validado por el laboratorio |
Los volúmenes de llenado disponibles pueden ser de 4.0 ml y 10.0 ml para QuikCoag APTT-EA, de 2.0 ml, 4.0 ml y 10.0 ml para QuikCoag PT-HS, y de 4.0 ml y 10.0 ml para QuikCoag Calcium Chloride 0.020M.
El cálculo práctico debe hacerse separadamente para cada reactivo, porque el APTT, el PT, el cloruro de calcio y el fibrinógeno no necesariamente consumen el mismo volumen por determinación.
Cálculo del citrato y relación sangre-anticoagulante
Para su realización ambos requieren sangre anticoagulada con citrato de sodio, que funciona como un quelante de calcio. El citrato impide la coagulación de la muestra durante el transporte y la preparación del plasma, mientras que el análisis restituye las condiciones necesarias mediante la adición de calcio.
Es muy importante tomar en cuenta que si la cantidad de anticoagulante es inapropiada puede dar resultados muy alterados, que confunden al clínico, debido a que la cantidad de citrato interfiere con el calcio utilizado durante la prueba.
Por esta razón, el tubo debe llenarse hasta el volumen indicado y no debe utilizarse una muestra con una proporción sangre-citrato incorrecta. La cantidad de citrato interfiere directamente con el calcio utilizado durante la prueba.
Cálculo e interpretación del TP
El tiempo de protrombina activa la coagulación cuando se le agrega factor tisular o tromboplastina y calcio; el resultado normal varía de 10 a 14 segundos con >60% de actividad.
Dependiendo del tipo de tromboplastina que se agregue el resultado puede variar ampliamente, por lo que se ha desarrollado un método estandarizado para expresar estas variaciones: razón internacional normalizada (INR).
La importancia de este parámetro radica en su utilidad para evaluar la efectividad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K, pero tiene poca utilidad en otros estados de coagulopatía como en la insuficiencia hepática.
Fórmula del INR
El INR (en inglés: international normalized ratio) es un cálculo analítico creado para unificar el tiempo de protrombina (PT) obtenido en distintos laboratorios usando diferentes reactivos.
En pocas palabras, gracias a la creación del INR, todos los médicos mexicanos, estadounidenses y chinos pueden hablar de los PT de sus pacientes sin confusiones, ya que se emplea una misma referencia.
La ecuación utilizada en nuestra calculadora de INR es la siguiente:
INR = (PT del paciente / PT control normal)ISI
El ISI suele tomar valores de 0.9 a 1.7. Tanto el PT control como el ISI dependen del método analítico empleado, y deben ser bien conocidos y distribuidos por tu laboratorio local.
El INR (o IIR) es una herramienta sencilla y gratuita para evaluar el tiempo de protrombina, también llamado PT, unificado y su significado. Es una forma fácil de evaluar tanto la vía extrínseca como la vía común de coagulación.
Datos necesarios para calcular el INR
Nuestra calculadora de INR necesita tres tipos de datos:
- El tiempo de protrombina (PT) del paciente, en segundos.
- El PT de control normal, muestra estándar utilizada en tu centro de diagnóstico local, en segundos.
- El valor ISI (índice de sensibilidad internacional), determinado por un fabricante determinado.
El ISI significa índice de sensibilidad internacional. Cuando se mide el PT (tiempo de protrombina) o el INR (índice internacional normalizado) en el laboratorio, se necesita un conjunto de reactivos para la coagulación de la sangre.
El ISI es un parámetro que describe este conjunto de reactivos en términos de sensibilidad. El ISI suele ser indicado por el fabricante de los reactivos.
Ejemplo de cálculo del INR
Si el PT del paciente igual a 22 segundos, el PT de un control normal es igual a 12 y el ISI igual a 1.3.
- Divide el PT del paciente por el PT de un control normal.
- El resultado es 1.83.
- Eleva este número a la potencia del valor del ISI.
- El resultado debe ser 2.2.
En este caso, INR = 2.2.
Significado del resultado del INR
En general, el INR nos informa sobre la capacidad de coagulación de la sangre. Se utiliza para medir la función hepática, los efectos de determinados fármacos, anticoagulantes más antiguos, y los niveles de vitamina K.
Cuanto mayor sea el INR, más tardará la sangre en coagular. Un INR elevado puede informarnos de un mayor riesgo de hemorragia, mientras que un INR bajo puede significar una posibilidad de complicaciones tromboembólicas.
| Resultado | Significado indicado |
|---|---|
| INR < 1.1 | El nivel medio para una persona sana, que no está siendo tratada actualmente con ningún fármaco anticoagulante |
| 1.1 < INR < 2.0 | Un nivel elevado de INR, aún no suficiente para diagnosticar al paciente que está siendo tratado con fármacos anticoagulantes; posible signo de insuficiencia hepática |
| 2.0 ≤ INR ≤ 3.0 | El nivel terapéutico para personas tratadas con warfarina y otros tipos de anticoagulantes más antiguos |
| INR > 3.0 | Este INR es demasiado alto y puede suponer un riesgo de hemorragia excesiva |
Una prueba PT/INR es una forma sencilla y eficaz de controlar el tratamiento de las personas que padecen de fibrilación auricular, válvulas cardiacas mecánicas, tromboembolismo, accidente cerebrovascular, o cualquier enfermedad de las arterias periféricas.
Cálculo e interpretación del TTPa
El tiempo de tromboplastina parcial activado evalúa la vía intrínseca de la coagulación y la vía común. Esta última, junto con el tiempo de protrombina.
Para esta reacción al plasma citratado se le agregan fosfolípidos, calcio y un iniciador de los factores de contacto como caolín o sílica. El resultado normal va de 25 a 45 segundos; sin embargo, es importante conocer los valores de referencia de cada laboratorio.
La causa más frecuente de alteración del tiempo de tromboplastina parcial activado es la deficiencia de alguno de los factores de la vía intrínseca, aunque este debe estar con una actividad <40% para modificarlo.
La mayor incidencia de déficit es la de factor VIII que corresponde a hemofilia A; los anticoagulantes del tipo de la heparina no fraccionada lo alargan; en pacientes que reciben dosis muy altas de heparina se puede llegar a prolongar también el tiempo de protrombina.
Por otra parte, cuando las muestras de sangre se toman a través de catéteres que son heparinizados aún con cantidades muy pequeñas y después de “lavar” el catéter, podemos tener tiempo de tromboplastina parcial activado falsamente prolongado.
Lo mismo sucede con anticoagulantes endógenos adquiridos, conocidos como inhibidores, y de ellos el más frecuente es el anticoagulante lúpico.
Prueba de mezcla
Una forma de diferenciarlos es mediante la corrección con plasma normal, que se realiza con un volumen del plasma del paciente más un volumen de plasma normal.
- Si corrige se trata del efecto de medicamentos.
- Si no corrige se trata de un inhibidor adquirido.
Interpretación conjunta del TP y el TTPa
Los factores involucrados en la vía intrínseca de la coagulación son evaluados por el TTPa mientras que el TP evalúa a la vía extrínseca, ambos coinciden en los factores de la vía común.
La alteración simultánea del tiempo de protrombina y del tiempo de tromboplastina parcial activado con frecuencia indica una alteración tanto de las vías intrínseca y extrínseca.
Tal es el caso de la enfermedad hepática, la coagulopatía por consumo y, en casos menos frecuentes, por un defecto aislado de los factores de la vía común.
En estas condiciones será de utilidad medir los productos de degradación de la fibrina, el dímero D y los niveles de fibrinógeno que nos podrán orientar al origen de esta alteración simultánea, desde luego en correlación con la clínica.
| Patrón de resultados | Posibles situaciones relacionadas |
|---|---|
| TP alterado | Alteraciones de la vía extrínseca y de los factores de la vía común, tratamiento con antagonistas de la vitamina K o déficit de determinados factores |
| TTPa alterado | Deficiencias de la vía intrínseca, heparina no fraccionada o inhibidores adquiridos |
| TP y TTPa alterados | Enfermedad hepática, coagulopatía por consumo o defecto de factores de la vía común |
Tiempo de trombina y cálculo del fibrinógeno
El tiempo de trombina evalúa la conversión del fibrinógeno en fibrina, la última etapa de la vía común, que se obtiene agregando trombina bovina al plasma citratado.
El valor normal va de 9 a 35 segundos y se prolonga cuando hay fibrinógeno anormal, disminuido o cuando hay elevación de los productos de fragmentación de la fibrina; por lo tanto, resulta un buen parámetro para evaluar coagulación intravascular diseminada y hepatopatías.
El fibrinógeno, última proteína de la cascada de la coagulación, puede medirse por métodos químicos o inmunitarios, se encuentra en concentraciones que van de 200 a 400 mg/dL.
En condiciones de estrés actúa como un reactante de fase aguda y puede elevarse hasta 800 mg/dL.
Método de Clauss
El método de Clauss utiliza un exceso de trombina para convertir el fibrinógeno en fibrina. El nivel de fibrinógeno es inversamente proporcional al tiempo de coagulación.
QuikCoag Fibrinogen es un ensayo de diagnóstico in vitro destinado a la determinación cuantitativa de fibrinógeno en plasma. Basado en el método Clauss, el nivel de fibrinógeno es inversamente proporcional al tiempo de coagulación, ya que el fibrinógeno se convierte en fibrina en presencia de un exceso de trombina.
Dímero D y productos de degradación de la fibrina
Sus fragmentos se pueden medir directamente por su aglutinación en látex, aunque esta técnica es cualitativa, positiva o negativa, es posible calcular en forma semicuantitativa los fragmentos de fibrina de manera que en un paciente con coagulación intravascular diseminada la aglutinación 3-4+ equivalente a >10-40 _g/mL, apoya el diagnóstico.
Sin embargo, si los fragmentos son tan pequeños como los D y E puede resultar un falso negativo. Por otra parte, los pacientes con hepatopatía pueden tener un resultado falso positivo.
La medición de dímeros D, que se realiza mediante un anticuerpo monoclonal específico contra las regiones D de la fibrina fragmentada es una prueba más específica y sensible en pacientes con coagulación intravascular diseminada con valores >500 ng/mL; a mayor nivel mayor grado de afección.
Controles de calidad y validación de la corrida
Los controles de rutina QuikCoag están diseñados para garantizar la calidad de las pruebas de diagnóstico de coagulación in vitro.
Son adecuados para su uso en la prueba de tiempo de protrombina (PT) de una etapa y en la prueba de tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT).
Los controles están disponibles en tres niveles: QuikCoag Control Level 1 (Normal), QuikCoag Control Level 2 (Low Abnormal) y QuikCoag Control Level 3 (High Abnormal).
Controles basados en plasma humano. Liofilizado. Disponible en un volumen de llenado estándar de 1.0 ml.
El control reconstituido es estable durante 6 h. si se almacena en el envase original a una temperatura de 2-8ºC. Caducidad de tres años a partir de la fecha de fabricación.
El cálculo del consumo de controles debe hacerse junto con el de las muestras y los calibradores. Una corrida analítica no debe considerarse válida si los controles no presentan resultados aceptables conforme a los criterios establecidos por el laboratorio.
Cálculo de la dosis de factores de coagulación
La dosis de factor es la cantidad de unidades de factor necesarias para elevar el factor de coagulación de la persona al nivel deseado.
El nivel deseado se escribe como porcentaje (%). Se basa en el tipo de sangrado que tiene una persona.
Su médico especializado en hemofilia puede realizar cambios en su dosis según cómo responda su cuerpo. Debido a que la cantidad de unidades de factor necesarias se basa en su peso, debe pesarse con frecuencia e informar a su médico sobre cualquier cambio.
Se debe pesar a los niños incluso con más frecuencia que a los adultos, ya que a medida que crecen, la dosis que necesitan cambiará.
La cantidad de unidades de factor necesarias debe calcularse individualmente y relacionarse con el peso, el nivel actual del factor, el nivel deseado y el tipo de sangrado. La administración debe ajustarse a la respuesta clínica y a la valoración del médico especializado.
Corrección de alteraciones antes de procedimientos endoscópicos
Los resultados de las pruebas de coagulación también se utilizan para confirmar la coagulación sanguínea normal antes de un procedimiento quirúrgico.
No existe evidencia científica en este sentido. En una guía clínica publicada por la Asociación Americana de Endoscopia Digestiva (ASGE) establece que ni siquiera para técnicas de alto riesgo es útil la realización de pruebas de laboratorio para detectar alteraciones ocultas de la coagulación, no considerándolas indicadas.
Además plantea que legalmente es más peligrosa la mala interpretación de una alteración de coagulación que el no haber realizado las pruebas. Los test nunca pueden sustituir una historia clínica previa y sólo es obligado hacerlos ante la sospecha de alteraciones.
Alteraciones plaquetarias
En los pacientes que presentan trombocitopenia la actitud depende del tipo de procedimiento.
- En los procedimientos de riesgo alto es necesario que la cifra de plaquetas sea superior a 50.000/μl.
- Las exploraciones endoscópicas de bajo riesgo se pueden realizar en pacientes con plaquetas > 20.000/μl.
La corrección de déficit de plaquetas se realiza de forma programada, infundiendo durante la técnica endoscópica y en el tramo previo inmediato.
Es suficiente elevar la cuenta de plaquetas entre 40.000 a 50.000/mm3. Cada unidad de plaquetas aumenta el recuento en 5.000 a 10.000 por mm3. La dosis es de 1 U/10 kg de peso.
Alteraciones del TP y del INR
Actividad de protrombina: cifras de TP menor de 50% vs. INR > 1,5 suponen un aumento del riesgo de sangrado.
Se encuentra de forma habitual en las hepatopatías crónicas, así como el uso de anticoagulantes orales.
En casos urgentes se puede plantear realizar dichas técnicas tras revertir la anticoagulación, vitamina K, plasma fresco o factores de la protrombina, hasta conseguir un INR ≤ 1,4.
Alteraciones del TTPa por heparina
La alteración del tiempo de tromboplastina parcial activado (PTTA) se mide como una prolongación del PTTA respecto al PTTA tr. Se puede ver en el uso de heparina sódica i.v.
Las alteraciones del tiempo de tromboplastina parcial activado (PTTA), como por ejemplo en pacientes en tratamiento con heparina sódica, suelen revertir al retirar la misma en el plazo de 4 a 6 horas.
Sin embargo, si queremos por situación de urgencia una reversión más rápida, se utilizará el sulfato de protamina: 1 mg neutraliza 100 unidades de heparina.
Administración lenta en 100 ml de suero fisiológico. No administrar una dosis superior a 100 mg, 2 ampollas, ya que dosis altas pueden producir efecto anticoagulante.
Reversión con vitamina K, plasma y factores
Los anticoagulantes deben ser cesados inmediatamente y se pueden iniciar los siguientes métodos terapéuticos de forma secuencial y en paralelo a la técnica endoscópica.
- Vitamina K1 i.v., fitomenadiona, 10 mg, una ampolla, en 100 ml de suero fisiológico o suero glucosado 5%: 10 ml en 10 minutos, 1 mg/10 min, y luego el resto en 30 minutos. Su efecto dura 8 horas aproximadamente y no es inmediato.
- Plasma fresco, de 10 a 30 ml/kg; a las 6 horas se puede repetir la mitad de la dosis, ya que la vida media de los factores es de 5 a 8 horas.
- Concentrado de complejo protrombínico asociado a factor IX: equivale a 500 ml de plasma. Dosis: (tiempo de protrombina deseado - obtenido) x kg peso x 0,6.
- Factor VII recombinante activado: 80 μg/kg en bolus lento. Ampolla de 2 ml = 1,2 mg.
El efecto aparece a los 10 a 30 minutos de la administración. La duración del efecto es de 12 horas.
No se debe asociar a los complejos protrombínicos. Normaliza el tiempo de protrombina y corrige los defectos de función plaquetar.
Se utilizarán estos mecanismos hasta que el INR se estabilice entre 1,5 y 2,5 y cese el sangrado.
Anticoagulación, antiagregación y riesgo de sangrado
Desde hace años la anticoagulación y la antiagregación simple o doble se han convertido en un arma terapéutica y preventiva sobre todo en patologías cardiovasculares de alta prevalencia.
Esto, unido al aumento del intervencionismo en las técnicas endoscópicas, supone un incremento del riesgo. Pero el riesgo no sólo procede de la potencial hemorragia, sino también de los riesgos trombóticos, no siendo razonable que los endoscopistas obviemos los mismos.
Los anticoagulantes son fármacos diseñados para ralentizar la coagulación de la sangre. Su efecto se manifiesta por un aumento del PT o INR.
Los nuevos anticoagulantes orales, como el dabigatrán, no requieren controles periódicos ni análisis de sangre, lo que los hace más cómodos de usar.
Procedimientos endoscópicos de mayor riesgo
El riesgo de sangrado parece definido por consenso, y así se establece en las diferentes guías clínicas y manuales, planteando dos niveles de riesgo.
- Biopsias: el riesgo de hemorragia en biopsias es de aproximadamente el 1‰.
- Polipectomía: el riesgo de sangrado mayor de la polipectomía en varias series amplias oscila entre el 0,05 y el 1%, si bien puede ser de hasta el 4,3% en pólipos mayores de 1 cm y del 6,7% en mayores de 2 cm.
- CPRE y esfinterotomía: la incidencia de hemorragia se sitúa entre el 2,5 y el 5%.
- Enteroscopia: la técnica simple no parece suponer un riesgo, pero si se plantea como técnica terapéutica e intervencionista se debe enfocar como una técnica de riesgo.
Parece ser que dicho riesgo se aumenta con el tamaño mayor de 2 cm de los pólipos y se ha detectado que sangran más los pediculados que los sesiles.
El sangrado puede ser inmediato, cuando no se coagulan bien los vasos nutricios, o tardío, entre 1 y 14 días, más grave; se debe tener en cuenta antes de reintroducir los antiagregantes.
Suspensión y reintroducción del tratamiento
Los anticoagulantes se reiniciarán a las 3-5 días una vez nos hemos asegurado de que han disminuido los riesgos, realizar segundas endoscopias (second look).
La suspensión de los antiagregantes y los AINE no va a cambiar la historia natural pues su efecto sobre la coagulación se va a retrasar algunos días, aunque se debe tener en cuenta si estamos ante lesiones que previsiblemente no van a cicatrizar con rapidez.
No se debe olvidar que la aspirina y los AINE pueden ser así mismo la causa de la hemorragia.
No existen datos convincentes que conviertan la antiagregación simple en una contraindicación absoluta para ninguna técnica endoscópica.
En cuanto a la antiagregación doble no hay trabajos que analicen su efecto, aunque parece razonable con los datos existentes, el intentar evitar realizar intervencionismo mientras sea necesario su uso, o bien plantearse proteger con heparina de bajo peso molecular.
Uso de heparina de bajo peso molecular como puente
En sus recomendaciones, la ASGE plantea una pauta de manejo con el uso de heparina de bajo peso molecular como puente en pacientes de alto riesgo trombótico.
El problema es que no se han definido ni las dosis ni cuál es el momento ideal para la reintroducción de la heparina, aunque se plantea que puede oscilar entre las 2 y las 6 horas tras el procedimiento, debiendo consensuarse con otros especialistas implicados.
El uso de heparina de bajo peso molecular como método puente es una pauta aceptable en pacientes anticoagulados con alto riesgo trombótico, aunque no se han definido las pautas ni las dosis.
Situaciones con alto riesgo trombótico
Stents coronarios: la suspensión de la doble antiagregación, aspirina + clopidogrel, precozmente tiene un riesgo de trombosis del stent del 29%, 8-30%.
- Stents no recubiertos: mantener 1 mes.
- Stents recubiertos, liberador de antiproliferativos: mantener 1 año o 18 meses.
- Tras artroplastia de cadera o rodilla o cirugía por fractura de cadera: el riesgo está aumentado en 10 a 35 días, recomendándose prevención con HBPM o flondaparinux.
En todos los casos lo deseable es retrasar la terapéutica hasta que el riesgo trombótico sea el menor posible.
En los casos de doble antiagregación es posible suspender el clopidogrel 7 días antes y mantener la aspirina según la pauta prevista, o bien proteger con heparina de bajo peso molecular.
Consideraciones sobre el cálculo y la seguridad
Para calcular correctamente los reactivos es necesario conocer el procedimiento validado por el laboratorio, el volumen de trabajo del instrumento, la estabilidad del reactivo y los requisitos de control de calidad.
El PT es uno de los análisis de sangre estándar que se realizan para evaluar la coagulación sanguínea. El PT no se calcula realmente. Es un tiempo real medido en el laboratorio, en segundos.
El científico toma una muestra de sangre del paciente y añade una serie de reactivos para que la sangre se coagule. Luego miden cuánto tarda.
La calculadora de INR hará una comprobación rápida del INR, y mostrará el significado de tus resultados. Sin embargo, esta herramienta nunca podrá sustituir la valoración de un médico profesional.
Si te preocupa algún problema de salud, consulta a un médico.
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