En la limpieza de heridas, el suero fisiológico y el agua destilada son opciones válidas, y no existe evidencia clara de que una sea superior a la otra en las tasas de infección o cicatrización. La elección debe basarse en el tipo de herida, el entorno asistencial, la disponibilidad de recursos y la valoración clínica.
El suero fisiológico se considera tradicionalmente la opción preferida porque es una solución isotónica y no interfiere con el proceso normal de cicatrización. También puede utilizarse agua potable o agua destilada, siempre que se empleen de forma adecuada y se mantenga una técnica de limpieza que evite el daño del tejido de granulación.
Importancia de la limpieza de las heridas
La limpieza de heridas forma parte esencial del tratamiento local, ya que permite eliminar restos de tejido necrótico, exudado, cuerpos extraños y microorganismos que pueden interferir en la cicatrización. Una limpieza adecuada facilita la retirada de los detritus, el exudado, el tejido no viable y reduce la carga bacteriana.
La presencia de restos supone una obstrucción mecánica para el crecimiento de tejido de granulación y es una barrera para la penetración de los tratamientos tópicos, además, es un sitio ideal para la proliferación de microorganismos. Por lo tanto, esta primera fase tiene un papel muy importante en la preparación del lecho de la herida y optimiza las condiciones necesarias para una correcta cicatrización.
La limpieza es el primer paso para preparar el lecho de la herida. Todos tenemos interiorizado que la limpieza es esencial en el manejo de las heridas y siempre es la primera acción cuando realizamos una cura.
Sin embargo, el exudado de las heridas, sobre todo en las agudas, es una fuente de factores de crecimiento y de otras sustancias bioactivas que promueven la cicatrización. Estudios que han comparado la limpieza de estas heridas con la ausencia de la misma, no encuentran diferencias significativas con respecto a la sobreinfección o la tasa de cicatrización.
Por otro lado, un lavado indiscriminado puede dañar el tejido frágil neoformado del lecho. Por lo tanto, la limpieza en cualquier herida ha de ir dirigida a eliminar lo que está dificultando su cicatrización, que no siempre es sencillo de identificar.
Suero fisiológico: características y ventajas
El suero fisiológico es una solución salina compuesta de cloruro de sodio (sal común) disuelto en agua destilada. Puede tener distintas concentraciones de sal, de manera que sea: hipertónica, cuando la concentración de sal es superior a la fisiológica, o isotónica, cuando la concentración de sal es similar a la fisiológica, 0,9 %.
El suero fisiológico de irrigación es una solución salina isotónica ClNa 0,9 % que contiene electrolitos y una concentración similar al suero sanguíneo. El suero salino al 0.9% es una solución isotónica, por tanto no altera los fluidos del lecho de la herida, no dificulta la cicatrización, no produce daño tisular, causa alergia o altera la flora bacteriana normal.
Así, esta concentración salina tiene la misma proporción que los fluidos de nuestro propio organismo, por este motivo, se considera que es una sustancia isotónica y, si se administra correctamente, no produce irritaciones, alergias ni picores. A pesar de que se trata de una solución a base de sal y agua, no es posible fabricarla en casa debido a que conseguir un producto estéril y con la proporción exacta es complejo.
El suero fisiológico ofrece una serie de ventajas que lo han convertido en el agente de limpieza preferido en entornos clínicos porque es isotónico, es decir, no altera la proporción de fluidos del lecho de la herida. Proporciona un medio húmedo y promueve la granulación y formación de tejido.
Además de limpiar y favorecer la cicatrización de la herida, no produce alergia ni irritaciones. El suero fisiológico tiene diferentes usos y existen diferentes presentaciones en el mercado, pudiendo optar así por la que más se adecúa a nuestras necesidades.
Indicaciones del suero fisiológico
El suero fisiológico puede aplicarse en ojos, nariz, oídos, heridas o mucosas entre otros. Para limpiar heridas agudas y crónicas, se aplica directamente sobre la piel y las lesiones cutáneas, sin tocar la herida con la jeringa o el envase.
Hay que realizar una adecuada presión de limpieza para eliminar tejidos desvitalizados y restos de material necrótico. También puede utilizarse para la limpieza de una quemadura leve una vez enfriado el tejido o para las curas de úlceras por presión.
Para el lavado de heridas, si se utiliza suero fisiológico en monodosis, se debe realizar utilizando toda la solución contenida en ella, procurando no poner en contacto el recipiente de la monodosis con la superficie de la herida y secando el exceso de líquido únicamente sobre la piel sana.
Presentaciones y seguridad de uso
Existen distintos formatos de suero fisiológico. El formato más habitual son las ampollas monodosis ya que resulta muy cómodo y además es muy seguro. Son monodosis para un solo uso, porque normalmente contienen 5 ml de suero fisiológico, siendo la mejor presentación para limpiar los ojos, nariz, oídos, heridas y quemaduras.
También existen botellas de suero fisiológico con distinta capacidad, siendo las más habituales desde 100 mL hasta 1 L. De manera general, este formato suele venir sin tapón para cerrar por lo que el suero debe extraerse mediante una jeringa con aguja lo que, sumado a su gran volumen, lo hace un formato más incómodo que las monodosis anteriores.
Existe además un riesgo importante de contaminación por un mal uso, por lo que es necesario cuidar la higiene de la aguja de la jeringa. El envase debería ser de un solo uso, no utilizar la fracción restante por el riesgo de contaminación.
Utilizar sólo si la solución es transparente, sin partículas visibles. Se aplica directamente sobre la piel y las lesiones cutáneas, sin tocar la herida con la jeringa o el envase.
El suero fisiológico no debe ser aplicado en pacientes con hipersensibilidad o alergia a algunos de los componentes del producto. No es posible fabricarlo en casa debido a que conseguir un producto estéril y con la proporción exacta es complejo.
Agua destilada y agua potable en la limpieza de heridas
También puede utilizarse para la limpieza de heridas agua potable, o agua destilada. La utilización de agua, agua destilada, agua hervida o suero fisiológico repercute positivamente en las heridas en tanto que disminuye la carga bacteriana que en ellas existe, elimina restos y cuerpos extraños, favoreciendo que el proceso de cicatrización pueda realizarse sin interferencias.
En países con menos recursos y difícil acceso al agua potable, una alternativa es el uso de agua hervida o destilada. El agua corriente se utiliza habitualmente en el entorno comunitario porque es fácilmente accesible, eficiente y rentable; sin embargo, hay un debate no resuelto sobre su uso.
El agua potable puede considerarse una alternativa segura, accesible y costo-efectiva en determinados contextos clínicos. Para asegurarnos de que se aplica en buenas condiciones, podemos hervirla y aplicarla cuando se haya templado.
El agua es una solución hipotónica, así que una irrigación mantenida en el tiempo o frecuente estimularía la absorción de líquido por ósmosis, con el consiguiente aumento del edema y ruptura celular. Esto produciría un incremento del exudado y una necesidad de mayor número de cambios de apósito.
Sin embargo, mientras que la limpieza no implique hacer una inmersión de la herida en agua durante tiempo prolongado, su uso habitual en la limpieza de las heridas no es dañina y además es fácilmente accesible y eficiente. El agua se ha empleado durante años, objetivándose beneficio de su uso.
Comparación entre suero fisiológico y agua destilada
| Aspecto | Suero fisiológico | Agua destilada |
|---|---|---|
| Composición | Solución isotónica de cloruro sódico al 0,9 % | Agua sin los componentes minerales habituales |
| Compatibilidad tisular | No altera los fluidos del lecho de la herida y no dificulta la cicatrización | Puede utilizarse para la limpieza de heridas |
| Infección | No ha demostrado superioridad clara frente al agua | El efecto frente al suero fisiológico es incierto |
| Cicatrización | No existen diferencias claras frente al agua | No se ha demostrado una ventaja frente al suero fisiológico |
| Disponibilidad | Requiere disponer de un producto preparado | Puede ser una alternativa cuando no se dispone de suero fisiológico |
| Seguridad microbiológica | Las presentaciones monodosis pueden garantizar la esterilidad de la aplicación | Debe asegurarse la calidad del agua y evitar la contaminación durante su uso |
La evidencia revisada muestra que, en general, no existen diferencias significativas en las tasas de infección ni en la cicatrización entre el uso de agua, incluyendo agua corriente, y suero fisiológico en la limpieza de heridas agudas y crónicas.
Revisiones sistemáticas y metaanálisis indican que el agua corriente es tan segura como el suero fisiológico en términos de infección y evolución de la herida, con la ventaja adicional de ser más accesible y económica. En conjunto, la literatura apoya que el suero fisiológico y el agua, ya sea con o sin jabón, son opciones válidas para la limpieza de heridas, sin diferencias claras en los resultados clínicos principales.
Al comparar los distintos tipos de soluciones, no existen diferencias significativas a favor de un producto u otro para la limpieza de las heridas, excepto desde el punto de vista económico. La utilización de agua, agua destilada, agua hervida o suero fisiológico repercute positivamente en las heridas en tanto que disminuye la carga bacteriana que en ellas existe, elimina restos y cuerpos extraños, favoreciendo que el proceso de cicatrización pueda realizarse sin interferencias.
Evidencia científica disponible
Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica sobre la limpieza de heridas con agua y jabón frente a suero fisiológico. Se consideraron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y estudios comparativos publicados en bases de datos biomédicas.
La síntesis se centró en resultados clínicos relevantes de variables como tasas de infección, tiempo de cicatrización, necesidad de reintervención, tolerancia local y coste. Se incluyeron tanto heridas agudas, como pueden ser traumáticas, quirúrgicas, etc., como crónicas, ya fueran úlceras por presión, úlceras de origen venoso, heridas en pie diabético, etc., siempre que se comparasen directamente estas dos estrategias de limpieza.
La revisión Cochrane de 2022 incluyó 13 ensayos con un total de 2504 participantes con edades comprendidas entre los dos y los 95 años. Los participantes de los ensayos presentaban fracturas abiertas, heridas quirúrgicas, heridas traumáticas, fisuras anales y heridas crónicas.
Ocho ensayos con 2204 participantes evaluaron la limpieza con agua corriente en comparación con la limpieza con solución salina normal. Dos ensayos con 152 participantes evaluaron la limpieza con agua destilada en comparación con la limpieza con solución salina normal.
Un ensayo con 51 participantes también evaluó la limpieza con agua hervida fría en comparación con la limpieza con solución salina normal, y la limpieza con agua destilada en comparación con la limpieza con agua hervida fría.
Infección de la herida
Para todas las heridas, ocho ensayos encontraron que no está claro el efecto de la limpieza con agua corriente en comparación con la solución salina normal (razón de riesgos [RR] 0,84; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 1,19); evidencia de certeza muy baja.
Dos ensayos que compararon el uso de agua destilada con solución salina normal para la limpieza de fracturas abiertas encontraron que el efecto sobre el número de fracturas que se infectaron es incierto (RR 0,70; IC del 95%: 0,45 a 1,09); evidencia de certeza muy baja.
Un ensayo comparó el uso de agua hervida fría con solución salina normal para la limpieza de fracturas abiertas y encontró que el efecto sobre el número de fracturas infectadas es incierto (RR 0,83; IC del 95%: 0,37 a 1,87); evidencia de certeza muy baja.
Este ensayo también comparó el uso de agua destilada con agua hervida fría y encontró que el efecto sobre el número de fracturas infectadas es incierto (RR 0,59; IC del 95%: 0,24 a 1,47); evidencia de certeza muy baja.
Cicatrización de las heridas
El efecto del agua corriente en comparación con la solución salina normal no está claro; se agruparon dos ensayos (RR 0,57; IC del 95%: 0,30 a 1,07) pero la certeza de la evidencia es muy baja.
Los resultados de un estudio que comparó el uso de agua destilada con solución salina normal para la limpieza de fracturas abiertas encontraron que podría haber poca o ninguna diferencia en el número de fracturas que cicatrizaron; no fue posible determinar el RR, todas las heridas cicatrizaron; la certeza de la evidencia es baja.
La revisión sistemática concluye que el agua de grifo potable puede ser tan eficaz y más eficiente, por su menor coste, que el agua estéril o el suero salino. Se incluyeron 7 ensayos clínicos que comparaban las tasas de infección y de curación al comparar el uso de agua del grifo y suero salino y no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en heridas agudas y crónicas.
Los resultados de tres ensayos que compararon el uso de agua corriente con ninguna limpieza de heridas demostraron que podría haber poca o ninguna diferencia en el número de heridas que no cicatrizaron entre los grupos (RR 1,04; IC del 95%: 0,95 a 1,14); evidencia de certeza baja.
Otros resultados clínicos
El efecto de la limpieza con agua corriente en comparación con la solución salina normal sobre la reducción del tamaño de la herida es incierto (RR 0,97; IC del 95%: 0,56 a 1,68); la certeza de la evidencia es muy baja.
El efecto de la limpieza con agua corriente en comparación con la solución salina normal sobre la tasa de cicatrización de la herida es incierto (diferencia de medias [DM] -3,06; IC del 95%: -6,70 a 0,58); la certeza de la evidencia es muy baja.
Dos ensayos informaron análisis de costes, pero la coste-efectividad del agua corriente comparada con el uso de solución salina normal es incierta; la certeza de la evidencia es muy baja.
Los resultados de un estudio en el que se comparó el uso de agua corriente con ninguna limpieza en heridas agudas y crónicas mostraron que podría haber poca o ninguna diferencia en las puntuaciones de dolor. La certeza de la evidencia fue baja.
Los resultados de un estudio en el que se comparó el uso de agua corriente con ninguna limpieza en heridas agudas y crónicas mostraron que podría haber poca o ninguna diferencia en la satisfacción de los pacientes. La certeza de la evidencia fue baja.
Toda la evidencia identificada en la revisión fue de certeza baja o muy baja. Los efectos de la limpieza con agua corriente, agua hervida fría o agua destilada en comparación con la limpieza con solución salina son inciertos, al igual que el efecto del agua destilada en comparación con el agua hervida fría.
Agua y jabón frente a suero fisiológico
En cuanto al jabón, los datos son más limitados y menos uniformes. Algunos estudios sugieren que el uso de jabón no mejora los resultados clínicos frente al uso de agua únicamente o suero, y en ciertos contextos, como en el lavado de fracturas abiertas, se ha observado una mayor tasa de reintervención en el grupo tratado con agua y jabón.
El papel del jabón es más controvertido. Aunque puede ayudar a eliminar la grasa y la suciedad visible, no hay evidencia sólida de que reduzca la infección o mejore la cicatrización respecto al suero o al agua sola.
En heridas leves y sucias, el agua con jabón neutro puede ser útil para retirar la suciedad inicial, siempre que se aclare bien después, aunque no se ha demostrado que reduzca la infección respecto al suero fisiológico. Si la herida está muy sucia, conviene lavarla con agua y jabón siempre que se aclare muy bien después.
Debe prestarse atención al jabón que se utiliza, dado que algunos no son aptos para limpiar heridas y pueden retrasar la cicatrización. Lo mejor es utilizar un jabón líquido neutro.
En algunos contextos, como en el lavado de heridas traumáticas profundas o fracturas abiertas, el uso de jabón podría incluso asociarse a peores resultados. Por ello, su empleo debería limitarse a la limpieza inicial de heridas superficiales y muy sucias, evitando su uso en heridas profundas o con estructuras expuestas.
Temperatura de la solución limpiadora
La temperatura óptima de la superficie corporal para el proceso de cicatrización está en el rango de 33 a 42ºC. Fuera de estos límites, la cicatrización se retarda.
En cada cambio de apósito, disminuye la temperatura del lecho de la herida, con la consiguiente inhibición de la actividad mitótica. La recuperación de la temperatura normal puede tardar 40 minutos, mientras que el reinicio de la mitosis puede tener lugar hasta 3 horas después.
Se ha demostrado que las soluciones limpiadoras usadas a temperatura ambiente pueden disminuir 2ºC la temperatura del lecho, y por tanto esta resultaría inferior a 33ºC. Por lo tanto, en la práctica, lo ideal sería calentar el agua o el suero al menos hasta 37ºC y que la limpieza sea rápida para evitar la caída de temperatura.
Limpiar las heridas inicialmente y en cada cura con suero fisiológico, agua destilada o agua potable a temperatura ambiente; es importante que la temperatura sea próxima a la corporal ya que el descenso de ésta en el lecho de la herida puede retrasar el proceso de cicatrización.
Técnica de irrigación y limpieza
Utilizar la mínima fuerza mecánica y la suficiente presión de limpieza para evitar daño en el nuevo tejido de granulación. La presión de limpieza más eficaz es la proporcionada por la gravedad o la que se realiza con una jeringa de 20 ml, una aguja de 0,9 x 25 mm y una distancia de 10-15 cm.
Las presiones de limpieza efectivas y seguras oscilan entre 1 y 4 kg / cm². Las presiones efectivas oscilan entre 1 y 4 kg/cm2, jeringa de 20 ml y una aguja de 0,9 × 25 mm, eliminan las escaras, bacterias y otros restos sin dañar los tejidos.
Aunque según PREVID 2019, no hay evidencia suficiente para estas cifras concretas. La limpieza del material no viable mediante irrigación es considerada por algunos autores un tipo de desbridamiento por irrigación con líquido.
Limpiar la lesión inicialmente y en cada cambio de apósito. Se pueden usar gasas de tejido no tejido para la limpieza, empapándolas de suero fisiológico y realizando movimientos desde el interior de la herida hasta el exterior para maximizar la retirada de los cuerpos extraños.
No usar materiales rugosos, como gasas o esponjas. Provocan daños en el lecho de la úlcera, que incrementan el riesgo de infección e interfieren en la curación.
Secar el exceso de humedad del lecho de la herida y los márgenes perilesionales, con suavidad, con gasas estériles realizando pequeños toques sin presionar. Secar únicamente la piel perilesional y dejar húmedo el lecho para evitar daños por fricción en el lecho.
Mantener limpios y secos los bordes de la herida y húmedo el lecho de la úlcera. La limpieza debe realizarse manteniendo la asepsia durante todo el proceso de cura.
Elección según el tipo de herida y el entorno
La evidencia disponible incluye heridas agudas y crónicas, como heridas traumáticas, quirúrgicas, fracturas abiertas, úlceras por presión, úlceras de origen venoso y heridas en pie diabético.
En heridas quirúrgicas, tanto si se ha procedido a un cierre primario, un cierre diferido, o un cierre por segunda intención, las claves del cuidado de la herida quirúrgica se centran en una adecuada limpieza, manejo del exudado, y prevención de complicaciones asociadas, como la infección de sitio quirúrgico, la dehiscencia y el dolor.
Existen múltiples soluciones para lavado y limpieza de heridas y escasa evidencias de su uso. Para su limpieza se aconseja uso de solución fisiológica ya que es una solución isotónica y no interfiere con el proceso normal de cicatrización.
También puede utilizarse para la limpieza de heridas agua potable, o agua destilada. La recomendación para limpiar la herida quirúrgica con solución salina isotónica estéril, agua potable, o agua destilada tiene un nivel de evidencia moderado y una recomendación fuerte.
En atención primaria y en el domicilio, el agua corriente puede ser una alternativa segura y costo-efectiva, mientras que en entornos hospitalarios o en heridas complejas el suero fisiológico sigue siendo la opción preferida por su perfil de seguridad.
La elección depende del tipo de herida, del entorno asistencial, de la disponibilidad de recursos y de la preferencia del profesional y del paciente. La elección entre agua y jabón y suero fisiológico debe basarse en la valoración de la herida, el entorno asistencial y los recursos disponibles.
Productos que no deben emplearse de forma rutinaria
No usar antisépticos cutáneos de manera rutinaria. No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos como, por ejemplo, povidona yodada, yodó foros, soluciones de hipoclorito sódico, peróxido de hidrogeno y ácido acético.
Son citotóxicos y destruyen el tejido sano. El uso continuo de povidona yodada puede retrasar la cicatrización, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistémicas debidas a la absorción de yodo.
No usar agua oxigenada, es bacteriostática y se degrada fácilmente con la luz y el calor. Tradicionalmente se utilizaban los antisépticos clásicos, clorhexidina y povidona yodada.
Sin embargo, dado que se ha mostrado su toxicidad celular y consecuente enlentecimiento de la cicatrización, actualmente su uso está totalmente desaconsejado en las guías de práctica clínica.
Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, por ejemplo, cuando se realiza una técnica diagnostica invasiva, una toma de muestras para cultivo, en las heridas sometidas a desbridamiento cortante o en pacientes de especial riesgo.
Limpieza, desbridamiento y control de la infección
Desbridamiento es el conjunto de mecanismos, fisiológicos o externos, dirigidos a la retirada de todos los tejidos y materiales no viables presentes en el lecho de la herida. El objetivo es retirar todo el tejido no viable del lecho de la herida: necróticos, exudados, colecciones serosas o purulentas.
Eliminarlo favorece la cicatrización y tiene múltiples beneficios: elimina el sustrato que permite el crecimiento de microorganismos que favorecen la infección, facilita la curación acelerando las fases proliferativas y de remodelado tisular, mejora la restauración estructural y funcional de la piel y permite la evaluación de la profundidad de la úlcera.
Los métodos de desbridamiento son compatibles entre sí, y se recomienda la combinación de varios de ellos para hacer más eficaz y rápido el proceso. Debe elegirse un método de desbridamiento adecuado a la condición de lesión, a la condición individual y a los objetivos de la atención, valorando la situación general de la persona, las posibilidades de curación del proceso, las expectativas de vida y los problemas y beneficios para ella.
La infección es el resultado de las interacciones dinámicas que ocurren entre un huésped, un patógeno potencial y el entorno. La presencia de bacterias en una herida puede implicar contaminación, colonización o infección.
Contaminación significa que las bacterias no aumentan de número ni causan problemas clínicos. En la colonización, las bacterias se multiplican, pero no dañan los tejidos de la herida. En la infección, las bacterias se multiplican, la cicatrización se interrumpe y los tejidos de la herida se dañan.
La infección normalmente se manifiesta con los signos y los síntomas clásicos de la inflamación, dolor, calor, tumefacción y rubor; sin embargo, en las heridas crónicas las bacterias pueden causar retraso o interrupción de la cicatrización sin presentar otros indicadores de inflamación más obvios.
Hacer correctamente la limpieza y el desbridamiento a fin de minimizar el riesgo de infección. Si es posible, usar soluciones y tratamientos en monodosis. Usar correctamente los productos de la cura y desechar los sobrantes si no se puede asegurar que queden sellados correctamente.
Aplicación práctica para Enfermería
Desde la práctica enfermera, estos hallazgos apoyan un enfoque flexible y basado en la valoración clínica. El suero fisiológico puede utilizarse como norma general, especialmente cuando se desea una solución isotónica, preparada y con condiciones controladas de esterilidad.
El agua destilada puede emplearse como alternativa válida para la limpieza de heridas. El agua potable también puede utilizarse cuando cumple las condiciones de calidad necesarias, mientras que el agua hervida puede ser una alternativa cuando existe dificultad para acceder a agua potable.
La limpieza debe realizarse inicialmente y en cada cura, evitando tanto la presión excesiva como el lavado indiscriminado. El objetivo es eliminar detritus, exudado excesivo, cuerpos extraños y tejido no viable sin lesionar el tejido de granulación.
El uso de jabón debe ser selectivo y limitarse a heridas superficiales y muy sucias. Cuando se utilice, debe emplearse un jabón líquido neutro y aclararse bien después, evitando su aplicación en heridas profundas, fracturas abiertas o heridas con estructuras expuestas.
En las heridas complejas, profundas, con exposición de estructuras, signos de infección, celulitis, sepsis, compromiso vascular o deterioro de la cicatrización, la elección de la solución no sustituye a la valoración clínica completa ni al tratamiento específico.
La solución debe aplicarse sin tocar la herida con el envase o la jeringa. El exceso de humedad debe retirarse suavemente de la piel perilesional, manteniendo húmedo el lecho cuando así lo requiera el tratamiento local.
El suero fisiológico y el agua destilada son alternativas apropiadas para la limpieza de heridas cuando se utilizan con una técnica correcta. La evidencia actual no demuestra una superioridad clara de una sobre otra en infección o cicatrización, por lo que la decisión debe individualizarse según las características de la herida y el contexto asistencial.
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