La depuración renal extracorpórea es el conjunto de técnicas que sustituyen parcialmente la función excretora del riñón cuando este no puede eliminar los productos de desecho de la sangre, regular los electrolitos o retirar el exceso de agua del organismo. En las unidades de cuidados intensivos se emplea con frecuencia de forma continua durante las veinticuatro horas del día, especialmente en pacientes con insuficiencia renal aguda e inestabilidad hemodinámica.
La técnica consiste en hacer pasar la sangre por un circuito extracorpóreo y un filtro con membrana semipermeable, mediante el que se eliminan agua y solutos. Las terapias continuas permiten retirar líquidos y moléculas de forma gradual, suave y constante, por lo que suelen tolerarse mejor que la hemodiálisis intermitente en pacientes críticos.
Qué es la depuración renal extracorpórea
El término terapia de depuración renal se refiere a la purificación de la sangre del paciente de forma extracorpórea, sustituyendo la función renal por una máquina que hace pasar la sangre a través de un filtro para la eliminación de desechos. La depuración extrarrenal agrupa las técnicas médicas que sustituyen la función excretora del riñón cuando este no puede eliminar los productos de desecho de la sangre.
El término se construye a partir de dos componentes latinos: depurare (limpiar, purificar) y extra renes (fuera de los riñones). Describe cualquier procedimiento que reproduzca, parcialmente, la capacidad del riñón de retirar sustancias tóxicas, regular electrolitos y eliminar el exceso de agua del organismo.
Conviene precisar desde el inicio que estas técnicas reemplazan solo la función de filtrado. Ni la síntesis de eritropoyetina, ni la activación de la vitamina D, ni el resto de funciones endocrinas del riñón quedan cubiertas por ninguna modalidad de depuración extrarrenal, un matiz que explica por qué los pacientes en diálisis requieren medicación complementaria.
Relación entre insuficiencia cardiaca y función renal
Uno de cada cuatro paciente que son diagnosticados de insuficiencia cardiaca tienen algún grado de afectación de la función renal. En ocasiones, y frecuentemente relacionado con un episodio de descompensación por retención de volumen (congestión), el riñón sufre un mayor empeoramiento y su función se ve alterada o anulada, ocasionando una reducción en la eliminación de líquidos y otras moléculas.
Como consecuencia de ello los síntomas relacionados con la congestión se perpetúan al no funcionar el riñón y estos pacientes requieren de terapias que suplan la función renal de forma intermitente. Las TRR son un conjunto de técnicas de depuración renal extracorpórea, que permiten el reemplazo de la función renal.
Las técnicas más usadas en el paciente cardiológico ingresado suelen ser las TRR contínuas, a diferencia de las intermitentes, que se asemejan más a las técnicas usadas en hemodiálisis. Una vez conseguido el objetivo de eliminación de exceso de líquido y de mejoría parcial de la función renal, en la mayoría de los casos se retiran, a la vez que se reajusta el tratamiento cardiológico de base.
Cuándo se utilizan en cuidados intensivos
En los pacientes de cuidados intensivos, la insuficiencia renal aguda es una complicación frecuente, los cuales habitualmente requieren alguna terapia de reemplazo renal. La técnica continua de depuración extracorpórea, es una terapia de elección en este tipo de pacientes que además presentan inestabilidad hemodinámica.
Aproximadamente, un 4% de los pacientes que ingresan en los SMI requieren TDE, siendo su principal indicación la disfunción renal aguda. Un estudio realizado en los SMI españoles evidenció una prevalencia de DRA grave (aclaramiento de creatinina<60ml/min−1/1,73 m−2) del 42,4%, con una mortalidad del 29,7%.
En otro estudio previo realizado también en SMI españoles, la necesidad de TDE fue de un 38% y el 75% de estas técnicas fueron terapias continuas de depuración extracorpórea. Las TCDE fueron descritas a finales de los años 70 por Kramer et al. Desde entonces, su uso se ha extendido, siendo en la actualidad un procedimiento habitual en los SMI.
Las TDE se iniciaron en las primeras 24 h de ingreso en un 52% (n = 17). En un 18% (n=6) de pacientes se inició en el estadio R de disfunción renal aguda (DRA) según el RIFLE. La patología más frecuente asociada a la DRA fue el síndrome de disfunción multiorgánica en un 64% (n=21).
El 24% (n=8) mantenía estabilidad hemodinámica al inicio de la TDE y el tipo de terapia más utilizada en estos pacientes fueron las terapias continuas de depuración extracorpórea (TCDE) en un 63% (n=5). El 76% (n=25) de los pacientes presentaron inestabilidad hemodinámica y en todos la terapia utilizada fue la TCDE.
Ventajas de las terapias continuas
La principal ventaja derivada de la misma, es que se consigue un equilibrio óptimo de entradas y salidas de líquidos, frente a la hemodiálisis convencional. La hemodiálisis convencional, cuya extracción se lleva a cabo en aproximadamente 4 horas de lo que el paciente tiene acumulado, puede producir oscilaciones más rápidas del volumen y de la composición del medio interno.
Al tratarse de una técnica continua, la pérdida de líquidos y solutos se realiza de forma gradual, suave y constante, sin que tengan lugar cambios electrolíticos bruscos, siendo mejor tolerada por el paciente ya que es menos probable la inestabilidad hemodinámica, sin existir desequilibrio ni hipoxia.
Las técnicas continuas de depuración extracorpórea están basadas en el paso de la sangre del paciente por un circuito a través de una membrana semipermeable, posibilitando la eliminación de agua y solutos. Las TCDE presentan mejor tolerancia hemodinámica, lo que hace que su indicación se establezca en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Varios estudios previos no han evidenciado una mejoría en los resultados de supervivencia con el uso de las TCDE frente a las intermitentes. Sin embargo, su superioridad en este aspecto frente a las terapias intermitentes sigue siendo controvertido.
Principios físicos de la depuración
Toda técnica de depuración extrarrenal se basa en el paso de solutos y agua a través de una membrana semipermeable. Los mecanismos físicos que lo hacen posible son tres, y rara vez actúan de forma aislada.
Difusión
Difusión: Intercambio de solutos mediante el paso de estos a través de la membrana del filtro a favor de gradiente de concentración, es decir, de mayor a menor concentración; de forma que llegará el momento en que se igualen a ambos lados.
La difusión es el principio que predomina en la hemodiálisis convencional: la sangre circula por un lado de la membrana y el líquido de diálisis por el otro; la diferencia de concentración de urea, creatinina y potasio entre ambos compartimentos impulsa su eliminación.
Convección y ultrafiltración
Convección o ultrafiltración: Definido como el paso de solutos a través de la membrana arrastrados por el paso del agua por gradiente de presión, para eliminar a la vez agua y solutos.
La convección, en cambio, arrastra los solutos junto con el agua cuando esta se desplaza por una diferencia de presión (hidrostática u osmótica). Es el mecanismo que domina en la hemofiltración, y resulta más eficaz para retirar moléculas de mayor peso molecular que la difusión por sí sola.
Ultrafiltración. Se refiere específicamente al paso neto de agua a través de la membrana. En la práctica clínica, se controla ajustando la presión transmembrana o, en la diálisis peritoneal, modificando la concentración de glucosa del líquido infundido.
Adsorción
ADSORCIÓN: eliminación de toxinas o metabolitos de la sangre mediante un filtro con sustancias adsorbentes, al que quedarán adheridas (por ejemplo, filtros con carbón activado en caso de intoxicación medicamentosa).
Modalidades de depuración renal extracorpórea
De forma genérica, se conoce como Hemofiltro al aparato utilizado para realizar la TDR continua, sin embargo, se pueden poner en marcha las siguientes modalidades:
| Modalidad | Mecanismo o finalidad principal | Reposición de líquidos |
|---|---|---|
| SCUF | Eliminación de la sobrecarga de líquidos | No se utiliza líquido de reposición |
| CVVH | Hemofiltración convectiva; elimina agua y electrolitos | Precisa reposición de líquidos |
| CVVHD | Hemodiálisis por difusión; elimina sustancias de bajo peso molecular | No precisa reposición |
| CVVHDF | Combina difusión y convección | Requiere reposición de líquidos |
| Plasmaféresis o Plasmafiltración | Eliminación de partículas de gran peso molecular y componentes plasmáticos | Depende del procedimiento |
| Hemoperfusión | Adsorción de sustancias tóxicas mediante una columna | Depende del procedimiento |
SCUF: ultrafiltración lenta continua
SCUF: Ultrafiltración continua lenta. Elimina la sobrecarga de líquidos, no se utiliza líquido de reposición.
La ultrafiltración lenta continua es una variante de la hemofiltración cuya finalidad es eliminar la sobrecarga de líquidos (y electrolitos disueltos en menor proporción).
La SCUF se utiliza para la eliminación de volumen únicamente.
CVVH: hemofiltración veno-venosa continua
CVVH: Hemofiltración veno-venosa continua (modalidad más usada). Útil en situaciones de sepsis para modular la respuesta inflamatoria sistémica, elimina citoquinas y mediados inflamatorios.
Este modo precisa de reposición de líquidos para lograr un balance hídrico adecuado. Para esto utiliza el método de convección.
La hemofiltración veno-venosa continua es una técnica convectiva donde la sangre atraviesa el filtro aplicando un gradiente de presión creado por la bomba de sangre, eliminando agua y electrolitos.
CVVHD: hemodiálisis veno-venosa continua
CVVHD: Hemodiálisis veno-venosa continua. Elimina sustancias de bajo peso molecular, como por ejemplo glucosa, urea, ácido úrico o creatinina.
Presenta baja pérdida de agua, no precisa reposición. Se realiza mediante el método de difusión.
La hemodiálisis veno-venosa continua es una modalidad en la que se usa la difusión de partículas entre la sangre y el líquido dializante como principal fuente de mejora del fluido tratado.
CVVHDF: hemodiafiltración veno-venosa continua
CVVHDF: Hemodiafiltración veno-venosa continua. Combinación de las dos últimas, ya que elimina moléculas pequeñas y de gran tamaño, por lo que requiere reposición de líquidos.
Recurre a los métodos de difusión y convección para ello. Esta modalidad de tratamiento combina los beneficios de hemodiálisis y la hemofiltración, es decir, se utilizan dos métodos de depuración renal, la convección y la difusión, permitiendo la eliminación de partículas por diferencia de concentración entre el líquido dializante y la sangre; y altos volúmenes de líquido por la presión ejercida.
Dentro de los diferentes tipos de TCDE disponibles, la hemofiltración y la hemodiafiltración continuas son las más empleadas en nuestro estudio, al igual que en los diferentes SMI alrededor del mundo. Aunque la hemofiltración continua es más efectiva en la eliminación de moléculas de mediano tamaño, no ha demostrado mejoría de la supervivencia frente a la hemodiálisis continua.
Plasmaféresis y hemoperfusión
Plasmaféresis o Plasmafiltración (MPS): técnica de depuración sanguínea extracorpórea cuya finalidad es eliminar partículas de gran peso molecular y disminuir la tasa de inmunocomplejos u otros componentes presentes en el plasma y que intervienen en la respuesta inmunológica patológica.
Hemoperfusión (HP): la sangre pasa a través de una columna con propiedades de adsorción (adherencia molecular) destinada a la eliminación de sustancias tóxicas de la sangre del paciente.
La plasmaféresis y la hemoperfusión son técnicas de depuración extracorpórea que comparten el principio de hacer circular la sangre fuera del cuerpo, pero persiguen objetivos diferentes: la primera retira componentes del plasma (anticuerpos, inmunocomplejos) y la segunda adsorbe toxinas o fármacos en un cartucho de carbón activado o resina.
Depuración extracorpórea y diálisis: diferencias
Las dos modalidades principales son la hemodiálisis, que utiliza un filtro artificial externo, y la diálisis peritoneal, que aprovecha la membrana del peritoneo como superficie de intercambio.
La hemodiálisis intermitente es la forma más conocida. El paciente se conecta, mediante un acceso vascular, a un dializador externo durante tres a cinco horas, habitualmente tres veces por semana. La sangre recorre un circuito extracorpóreo donde contacta con la membrana del filtro y el líquido de diálisis. El procedimiento requiere anticoagulación del circuito para evitar la formación de coágulos.
En la diálisis peritoneal, el propio peritoneo del paciente actúa como membrana de intercambio. Se instila un líquido de diálisis en la cavidad abdominal a través de un catéter permanente; durante el tiempo de permanencia, los solutos tóxicos pasan de los capilares peritoneales al líquido, que después se drena.
Puede realizarse de forma manual (diálisis peritoneal continua ambulatoria) o automatizada con una cicladora nocturna. Las técnicas de depuración continua se reservan para pacientes en estado crítico que no toleran las oscilaciones hemodinámicas de la hemodiálisis intermitente.
No es lo mismo depuración extrarrenal que diálisis. Diálisis se refiere al intercambio de solutos a través de una membrana, ya sea artificial o el peritoneo. Depuración extrarrenal es un concepto más amplio que incluye, además de la diálisis, la hemofiltración, la hemoperfusión y la plasmaféresis.
Accesos vasculares
La extracción de sangre se realiza a través de un catéter venoso central temporal no tunelizado de doble luz, una de entrada (color rojo) y otra de salida (color azul); conocido como Shaldon.
Este catéter precisa venas de gran calibre para asegurar un flujo adecuado, generalmente se canaliza la vena femoral o si no es posible se emplea la vena yugular. Para llevar a cabo estas terapias, se canalizarán vías centrales venosas especiales con dos luces de alto calibre a nivel femoral, yugular o subclavia.
Su canalización se realizará de igual manera que las vías centrales comunes. La vía de acceso preferida fue la femoral derecha en un 61% (n=20).
Es importante mantener la permeabilidad de este catéter, de esta manera, en cuanto el facultativo lo canaliza es necesario tener preparado heparina sódica sin diluir (generalmente se emplea al 1%) para sellar ambas luces con la cantidad que se indica en el mismo catéter mientras se realiza el montaje del set de hemofiltro.
Componentes del circuito
Por otro lado, aunque existen varios aparatos, todos ellos siguen una dinámica común. Poseen cuatro bombas principales (bomba de sangre, bomba de efluente, bomba de diálisis y bomba de líquido de sustitución); bombas para anticoagulación; básculas para líquido de diálisis, sustitución y efluente; soporte para la colocación del filtro; sistemas de calentamiento de fluidos; cámaras atrapa-burbujas; y sensores para el control de la terapia.
- Tomas de presión y sensores, que aseguran el correcto funcionamiento de la máquina.
- Línea de entrada (color rojo): extrae la sangre del paciente y lo conduce al filtro.
- Filtro: contiene fibras huecas fabricadas con una membrana semipermeable.
- La sangre pasa a través de esas fibras, el filtrado y/o dializante fluye en sentido contrario en el compartimento de líquido.
- Cámara para recogida de burbujas de aire, situada después del filtro.
- Línea de retorno (color azul): lleva la sangre al paciente.
- Línea del efluente (color amarillo): transporta los solutos y/o el agua extraída del paciente hasta una bolsa, cuyo contenido se desecha.
- Línea del dializante (color verde): permite transportar la solución dializante hasta el filtro y circula en sentido contrario al flujo de sangre.
- Línea de sustitución (color violeta): permite que la solución de reposición se suministre desde la bolsa a través del circuito.
- Puertos para toma de muestra de sangre: suele haber en la línea de entrada y en la línea de retorno.
Pudiendo instalarse Pre o Postfiltro, así en Pre la sangre puede pasar por el filtro diluida con el líquido de sustitución y la membrana de este podrá tener una vida más larga porque tardará más tiempo en coagularse.
Anticoagulación del circuito
El principal inconveniente de la TDR es la trombosis de su filtro y/o circuito. Para evitarlo, es necesario la administración de anticoagulantes.
Las opciones posibles incluyen:
- No administración de ningún anticoagulante.
- Anticoagulación regional del circuito: uso de citrato (que se revierte administrando calcio en el retorno al paciente); o de heparina no fraccionada (que se revierte en el paciente con protamina).
- Anticoagulación sistémica del circuito y del paciente: uso de heparina no fraccionada (que no se revierte en el paciente), heparina de bajo peso molecular, argatrobán (no autorizado en menores de 18 años) o prostaglandinas.
Las TCDE no están exentas de complicaciones. Relacionadas con la técnica, destacan la coagulación del circuito, la disfunción del catéter, y el riesgo de sangrado.
Las complicaciones del catéter continúan siendo uno de los puntos débiles de la terapia. Mientras que de la anticoagulación, se deriva el riesgo de hemorragia.
El fármaco usado tradicionalmente es la heparina sódica (HepNa+); con la descoagulación sistémica que conlleva. Descartando que un elevado porcentaje de pacientes que precisan TCDE, son postoperados; y por tanto, el uso de anticoagulación sistémica podría estar contraindicado o suponer una complicación.
Por ello, métodos de anticoagulación que actúan de forma regional, como el citrato, se están empleando en TCDE. La ARC demostró una mayor supervivencia de los filtros vs la ASH (95% IC, MD 65, 44.00-72.00 vs MD 36.00, 15.00-22.00, P=0,02).
Un mayor número de filtros fueron cambiados de forma electiva en ARC vs ASH (95% IC, n=9, 33,3% vs n=1, 3,7%, P=0.027). Los pacientes tratados con ARC presentaron menos episodios de sangrado vs los tratados con ASH, pero sin diferencias estadísticamente significativas (95% IC, n=6, 22,2% vs n=9, 33,3%, P=0.537).
En la ARC, se presentó un episodio de hipocalcemia corregido según protocolo y no hubo alteraciones metabólicas significativas. En el presente estudio, como en varios internacionales, la ARC demuestra una mayor eficacia en la supervivencia de los filtros, precisando menor número de cambios por coagulación; a pesar de que varios pacientes con ARC presentaron disfunción del acceso vascular.
Los requerimientos transfusionales no presentan diferencias estadísticamente significativas entre pacientes tratados con ARC vs ASH. Los pacientes que presentan un estadio de insuficiencia renal crónica más avanzado, pueden tener mayor riesgo de sangrado.
Parámetros de tratamiento
En el 84% (n=28) de los pacientes se utilizó una dosis pautada de ultrafiltración ≤ 35ml/kg/h. En el 42% (n=14) de los pacientes se utilizó una dosis pautada de ultrafiltración inferior a 35ml/kg/h.
Similar porcentaje se evidenció con una dosis pautada de 35ml/kg/h. En el 6% (n=2) de los pacientes se pautó una dosis superior a 35ml/kg/h y en el 9% (n=3) de los pacientes no se ajustó la dosis de ultrafiltración según el peso.
En la mayoría de las ocasiones, el líquido de reposición fue pautado posfiltro, 49% (n=16). El cálculo de la fracción de filtración se realizó en el 85% (n=28) de los pacientes. La fracción de filtración fue del 17% (13-21).
El criterio para cambiar el filtro del circuito fue un aumento exponencial de la PTM en un 39% (n=13) de los casos, seguido de la presencia de una PTM superior a 200mmHg en el 30% (n=10) de los casos.
Montaje del set desechable premontado
- Primero seleccionar la etiqueta en pantalla de nuevo paciente, rellenar los datos identificativos, hematocrito y peso del paciente.
- Confirmar los datos.
- A continuación, nos solicita que seleccionemos el tipo de terapia a realizar (importante marcar la modalidad más amplia para después poder modificar si no se precisa, si elegimos una modalidad limitada no se podrá ampliar más tarde).
- Es necesario escoger después la modalidad de anticoagulación ya que, si no se realiza en este paso, ya no se podrá añadir más tarde.
- Confirmar los datos.
- Colocar set introduciendo las pinzas en el soporte habilitado para ello en las ranuras del mismo (con el código de barras del set situado en la parte superior).
- Posicionar todas las tomas de presión, cámara atrapa burbujas, detector de aire y colgar bolsa de efluente en sus lugares correspondientes.
- Después seleccionar cargar y la máquina realizará la tarea.
- Confirmar datos obtenidos del set.
- Situar bolsas para purgado, así como de sustitución y dializante con cuidado de colgar en las balanzas y líneas del set que corresponde.
- Pulsar continuar para ir a la siguiente pantalla.
- Colocar jeringa en el soporte con heparina sódica diluida (al 5% habitualmente) para terapia anticoagulante si está prescrita y en caso contrario, con suero fisiológico limpio.
- Marcar auto abajo para bajar pestaña del soporte, colocar jeringa y después seleccionar auto arriba para que el sistema la sitúe en su lugar.
Actuación tras el montaje
Una vez realizado el montaje del set según las indicaciones de la máquina, ésta realiza el cebado y una serie de comprobaciones de manera automática del sistema mediante test de autodiagnósticos (duración de 4 minutos).
Para el cebado se emplea una solución ya preparada que contiene heparina sódica diluida. Una vez pasados los test, pulsar continuar.
Después la máquina indica que se puede proceder a la conexión del paciente al set e iniciar la terapia. Para ello, deberemos extraer previamente la heparina sódica empleada para el sellado del catéter y proceder a la conexión mediante técnica estéril.
Cuidados de Enfermería
El personal de Enfermería es el que está a pie de cama del paciente, ya que realiza la monitorización constante del estado hemodinámico, balance hídrico y es el responsable del inicio, mantenimiento y finalización de la terapia, así como del control de posibles complicaciones derivadas de la propia terapia.
Los principales cuidados incluyen:
- Monitorización de constantes vitales y estado hemodinámico del paciente.
- Control de pulso, coloración y temperatura de la extremidad en caso de que el catéter esté insertado en femoral.
- Cuidados del acceso vascular, incluyendo curas del punto de inserción del catéter.
- Vigilancia de posibles signos de infección, hematoma o sangrado.
- Control de permeabilidad del catéter.
- Prevención de acodamientos o pinzamientos del sistema durante su funcionamiento.
- Realizar movilizaciones periódicas del paciente manteniendo especial cuidado para evitar arrancamientos con las líneas del set, así como con el catéter.
Actualmente, en la mayoría de unidades de cuidados intensivos está presente este tipo de terapia y al principio se percibe por parte del personal de nueva incorporación, como una técnica compleja, difícil de aprender y que además genera gran carga de trabajo.
Por lo cual, se hace necesario la formación continuada acerca de dicha terapia para conseguir el manejo teórico y técnico que dicha técnica requiere de manera autónoma, así como para ofrecer al paciente crítico un cuidado integral y de calidad.
El uso de la ARC puede suponer una disminución de la carga de trabajo para Enfermería, debido a un menor número de complicaciones.
Aspectos técnicos de las máquinas
La mayoría de máquinas de TDR continua que existen, están diseñadas para adultos y aunque se pueden utilizar en niños, no están oficialmente aprobadas para neonatos y lactantes pequeños.
Para ser utilizadas en niños, deben permitir programar bajos volúmenes de flujo de sangre y de reposición, así como disponer de una medición fiable con volúmenes bajos.
Dicha técnica, se realiza en la mayoría de las unidades de cuidados de intensivos a través del sistema Prismaflex.
En la actualidad, la mayoría de las unidades de cuidados intensivos dispone de estos sistemas y accesorios, que han evolucionado para ser más efectivos y fáciles de utilizar. Este desarrollo de las TCDE ha permitido ampliar sus indicaciones, por ejemplo, como coadyuvante en el shock séptico, como terapia antiinflamatoria-inmunomoduladora y en intoxicaciones, entre otras.
La efectividad en estas indicaciones denominadas no renales es controvertida y su utilización en los distintos SMI es desconocida.
Depuración extracorpórea de dióxido de carbono y reemplazo renal continuo
En los últimos años, y debido en parte a los avances tecnológicos, ha resurgido el uso de los sistemas de depuración extracorpórea de dióxido de carbono de manera pareja al uso de la oxigenación con membrana extracorpórea.
No obstante, faltan estudios para establecer sus indicaciones y el nivel de evidencia para su uso. Estos sistemas permiten eliminar el dióxido de carbono de manera eficaz en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica con catéteres de pequeño calibre, habitualmente de doble luz y con pequeña superficie de membrana depuradora.
En la actualidad disponemos de varios tipos de sistemas, con distinta versatilidad y tamaño de membrana. Los sistemas veno-venosos con bomba producen menos complicaciones que los arterio-venosos. Ambos precisan anticoagulación sistémica.
El soporte “pulmón-riñón” mediante la combinación de un sistema depurador con un hemofiltro permitiría al mismo tiempo eliminar dióxido de carbono y realizar depuración extrarrenal continua.
Describimos nuestra experiencia inicial con un sistema combinado de depuración extracorpórea de dióxido de carbono-depuración extrarrenal continua en un paciente con trasplante de pulmón, insuficiencia respiratoria hipercápnica, barotrauma y fallo renal agudo asociado.
Se describen los aspectos técnicos más importantes, la efectividad del sistema para la eliminación de dióxido de carbono y se realiza una revisión de la literatura.
Physiology of extracorporeal CO2 removal
Momento de inicio de la terapia
El momento óptimo para iniciar la terapia de reemplazo renal en la DRA es controvertido. Múltiples criterios, basados en la urea y la creatinina séricas, la diuresis o el grado de RIFLE, han sido utilizados para clasificar a los pacientes en inicio temprano o tardío.
Diversos estudios y metanálisis han puesto de manifiesto la mejoría en los resultados y en la supervivencia de los pacientes en los que se ha iniciado la terapia de forma temprana.
Sin embargo, la diversidad en el diseño de estos estudios y en la definición de inicio temprano y tardío hace que su recomendación sea relativa mientras no existan estudios aleatorizados y multicéntricos que reafirmen los resultados.
Chou et al., en un estudio en pacientes sépticos, evidenciaron que la clasificación de tiempo de inicio de las TDE basándose en la escala RIFLE (R=inicio temprano, i o F=inicio tardío) fue un marcador pobre para predecir los beneficios del inicio temprano o tardío.
La elección de la técnica inicial debe realizarse de manera individualizada considerando en primer lugar la situación clínica y metabólica del paciente.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa exactamente depuración extrarrenal?
Es el nombre genérico de todas las técnicas que limpian la sangre de sustancias de desecho cuando los riñones no pueden hacerlo. Incluye la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, la hemofiltración y otras modalidades menos habituales.
¿Es lo mismo depuración extrarrenal que diálisis?
No del todo. Diálisis se refiere al intercambio de solutos a través de una membrana, ya sea artificial o el peritoneo. Depuración extrarrenal es un concepto más amplio que incluye, además de la diálisis, la hemofiltración, la hemoperfusión y la plasmaféresis.
¿Sustituyen estas técnicas todas las funciones del riñón?
No. Solo reemplazan la función de filtrado y eliminación de agua y solutos. Las funciones endocrinas del riñón (producción de eritropoyetina, activación de la vitamina D, regulación de la presión arterial por la renina) no quedan cubiertas y deben suplirse por otros medios.
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