En hemodiálisis, la ultrafiltración elimina líquido de la sangre a través de la membrana del dializador, mientras que la conductividad permite comprobar que el líquido de diálisis contiene una concentración adecuada de electrolitos. Ambos parámetros son esenciales para retirar el exceso de agua de forma controlada y realizar el tratamiento con seguridad.
La ultrafiltración, su tasa, la duración de la sesión, la presión transmembrana y la conductividad del dializado deben interpretarse conjuntamente, porque los cambios en el volumen eliminado o en la composición del líquido pueden afectar la estabilidad hemodinámica y el equilibrio electrolítico del paciente.
Qué es la ultrafiltración
La ultrafiltración es el proceso mediante el cual se elimina líquido del organismo durante la diálisis. Ayuda a alcanzar el peso seco objetivo al eliminar el exceso de líquido de forma segura. La ultrafiltración consiste en la eliminación de líquido del organismo del paciente y es una de las funciones de los riñones que sustituye el tratamiento de diálisis.
La ultrafiltración se produce cuando el líquido atraviesa una membrana semipermeable (una membrana que permite el paso de algunas sustancias pero no de otras) debido a una presión motriz.
Ultrafiltración durante la hemodiálisis
En la hemodiálisis, el líquido se elimina mediante ultrafiltración a través de la membrana de diálisis. La presión en el lado del dializado es menor, por lo que el agua se desplaza de la sangre (donde la presión es mayor) al dializado (donde la presión es menor). Así es como el tratamiento de hemodiálisis elimina el líquido.
La tasa de ultrafiltración, así como la duración del tratamiento de diálisis, determinan la cantidad de líquido que se va a eliminar. El personal de diálisis fijará la tasa de ultrafiltración de su tratamiento en función del aumento de peso por retención de líquidos que haya experimentado desde su último tratamiento. El objetivo es alcanzar su peso objetivo o ‘peso seco’.
Si bebe demasiado líquido entre sesiones de diálisis y su cuerpo no puede tolerar una tasa de ultrafiltración más alta porque el líquido se elimina demasiado rápido, puede sufrir hipotensión y calambres. Además, es posible que necesite una sesión de diálisis más larga o un día de tratamiento adicional si el exceso de líquido no puede eliminarse de forma segura de una sola vez.
Control de la ultrafiltración en el monitor de hemodiálisis
El monitor de hemodiálisis (HD), también conocido como riñón artificial, es una máquina capaz de realizar algunas de las funciones renales para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal avanzada. Para llevar a cabo una hemodiálisis (HD), se necesita además del monitor, un dializador, agua purificada, los concentrados (ácido y de bicarbonato), las líneas y conexiones con el acceso vascular.
La evolución de estas máquinas ha logrado mejorar la tolerancia a la técnica y la seguridad del paciente. En él podemos distinguir 3 elementos esenciales: el circuito sanguíneo; el circuito hidráulico con un sistema generador de líquido de diálisis (LD) y sistemas de monitorización para que la HD pueda realizarse correctamente y de forma segura.
Además de la fabricación del LD, este circuito controla el volumen ultrafiltrado (UF). Actualmente, el método de control de la ultrafiltración utiliza circuitos muy sofisticados que disponen de bombas de flujo prefiltro y posfiltro (cerrando el circuito) y de controles exactos de flujos, pre y posdializador, mediante flujómetros o flujímetros.
Otros sistemas de control son la cámara de balanzas y el sistema Corioli. Estos sistemas usan distintas tecnologías según el monitor y permiten cuantificar, con muchísima exactitud, el volumen de LD que entra y sale del dializador, contabilizándolo de forma continua mediante analizadores informáticos.
El sistema de control de ultrafiltración, mediante la cámara de balanzas, permite que el flujo de LD infundido coincida exactamente con el ultrafiltrado.
Presión transmembrana y perfil de ultrafiltración
Los monitores de HD son capaces de aportar una estimación de la presión transmembrana (PTM). Con las medidas de presión de ambos circuitos calculan la PTM, que se define como el gradiente teórico de presiones que existe dentro del dializador, entre el compartimento sanguíneo (Pb) y el del LD (Pd).
La Pb será la semisuma de presiones de entrada (Pbi) y salida (Pbo) en sangre y la Pd la semisuma de presiones de entrada (Pdi) y salida del baño (Pdo): PTM = [(Pbi + Pbo)/2] - [(Pdi + Pdo)/2]
Los monitores de diálisis utilizan distintas medidas para calcular la PTM, ya sea como [(Pbi + Pbo)/2] - Pdo, 3 puntos o más frecuentemente, de forma más sencilla, como Pbo - Pdo, 2 puntos. Por lo tanto, la PTM que nos suministran los monitores no se corresponde con la realidad y será diferente según el cálculo de cada monitor (2, 3 ó 4 puntos).
Algunos monitores (Surdial®, Baxter®) utilizan esta medición y se utiliza para optimizar de forma automática el volumen convectivo en la HDFOL. Van aumentando progresivamente la UF y viendo como repercute en el aumento de PTM hasta lograr el punto de máxima eficiencia.
Así, los monitores van a contar con una serie de límites o alarmas de estas presiones, por ejemplo: Ppref < 700 mmHg o PTM < 300 mmHg, que dependerán de la técnica que vayamos a utilizar y que se integrarán en su software.
Relación entre la ultrafiltración y el circuito sanguíneo
El flujo de sangre necesario para la HD proviene del acceso vascular (AV); la sangre fluye desde la línea arterial hacia el dializador y vuelve al paciente a través de la línea venosa. El elemento que moviliza la sangre en el circuito es una bomba peristáltica de rodillos, que hace que progrese la sangre mediante la compresión de un segmento colapsable denominado segmento de bomba y ubicado en la línea arterial.
Medidor de presión en línea arterial (Part), próximo a la bomba de sangre. Protege de una excesiva succión por la bomba. Es un valor negativo, que dependerá de los flujos de acceso y bomba (Qb), de la viscosidad de la sangre y del diámetro y permeabilidad (ausencia de obstrucción) de la aguja o catéter.
Los monitores de HD calculan el flujo sanguíneo (FS o Qb) mediante un algoritmo teniendo en cuenta la velocidad de la bomba peristáltica de rodillos, el volumen del segmento de bomba de la línea y la Part. Si la Part es muy negativa el cálculo es inexacto y el Qb real inferior al calculado.
Medidor de presión prefiltro (Ppref), después de la bomba y antes del dializador. Se obtiene una presión positiva que es la más elevada del circuito, no debiendo superar los 700 mmHg. Va a depender del Qb, de la viscosidad de la sangre y de la resistencia en el dializador.
El dializador es el elemento determinante de la Ppref y dentro de éste, acorde a la ley de Hagen-Poiseuille (Figura 2), el factor que más influye y de forma inversa, es el diámetro capilar. En la fórmula está elevado a la cuarta potencia el radio interno, siendo menos importantes la longitud y el número de fibras o la superficie del dializador.
Se utiliza, junto a otras presiones del circuito sanguíneo y del LD para calcular la presión transmembrana (PTM), que no es visible en todos los monitores. De hecho, no todos los monitores miden la presión prefiltro.
Medidor de presión venosa (Pven), situado después del dializador, mide la resistencia de la sangre que vuelve al acceso vascular. Es positiva y va a depender del Qb, la viscosidad de la sangre y la resistencia del retorno venoso. Es recomendable que no supere los +300 mmHg.
Conductividad del líquido de diálisis
En el monitor, se prepara el LD de forma constante mediante la mezcla de los concentrados de electrolitos y el agua purificada. El proceso de fabricación del LD comienza calentando el agua (entre 35 a 37º C) para favorecer tanto la desgasificación como la posterior disolución de las sales.
Una vez el agua calentada y desgasificada, se realiza la mezcla con los concentrados ácido y de bicarbonato e inmediatamente después se controlan de forma continua la conductividad y la temperatura. Si ambas son correctas, el LD pasa al dializador.
En caso contrario, se desechará mediante una derivación hacia el drenaje. En esta situación, el monitor entra en bypass, interrumpiendo la difusión.
Los mecanismos de seguridad son esenciales ya que una mala desgasificación generaría burbujas de aire, que podrían hacer funcionar mal el detector de fuga de sangre y el detector de conductividad. Por otro lado, un LD con concentraciones de solutos no adecuadas puede producir una grave alteración electrolítica en el paciente. La monitorización de la conductividad evita esta complicación.
Los cambios en la temperatura, la presencia de burbujas de aire o el mal funcionamiento del sensor, generalmente un electrodo, pueden alterar la conductividad del dializado.
Ultrafiltración, conductividad y sistemas de seguridad
Existen varios controles que aseguran la composición y pureza del LD. El monitor posee varios ultrafiltros que permiten obtener un LD ultrapuro. Estos están localizados tanto a la entrada del agua tratada, como tras la mezcla del agua con los concentrados.
El primero de estos ultrafiltros, el localizado a la entrada del agua purificada, es un filtro de partículas, que en algunos monitores también retiene sustancias pirogénicas denominadas endotoxinas. Los otros están localizados después de que se fabrique el LD y en la mayoría de los monitores son dos.
En ocasiones usan sólo uno para el LD y los dos si hay reinfusión como en la hemodiafiltración en línea (HDF-OL). Cuando se realiza HDF-OL, se requieren también sistemas de seguridad para realizar el transporte convectivo correctamente.
Después de pasar el dializador, en el circuito del LD, existe otro mecanismo de seguridad que controla las posibles pérdidas hemáticas mediante un sistema óptico de infrarrojos o ultrasonidos. Tiene sensibilidad para detectar pérdidas de 0,5 ml de sangre para un hematocrito del 25% y flujos de LD (Qd) de 500-800 ml/min.
Cuando se detecta sangre en el dializado, salta una alarma, que para la bomba sanguínea. La presencia de sangre en el dializado generalmente indica una rotura de la membrana del dializador que puede ser producida, entre otras causas, por una PTM superior a 500 mmHg.
Monitorización automática y biofeedback
El monitor de HD se debe programar para la diálisis según las especificaciones del nefrólogo que pueden estar preestablecidas o individualizadas para una sesión en concreto. Además de enviar la sangre y el LD al dializador, con múltiples sistemas de seguridad, las máquinas de diálisis actuales también son capaces de detectar, calcular y almacenar una gran variedad de datos en tiempo real.
Toda la tecnología va dirigida a facilitar la realización de la técnica, medir la dosis de hemodiálisis y mejorar la estabilidad hemodinámica del paciente. Los primeros biosensores se desarrollaron en las últimas décadas del siglo XX.
Controlan y analizan variaciones de determinados parámetros en el circuito de sangre o en el del LD. Cuando responden de forma automática ante un cambio en alguno de estos parámetros, constituyen un sistema más avanzado denominado biofeedback.
Por tanto, los biosensores son detectores no invasivos que reciben señales del circuito de sangre o del LD dando información en tiempo real y de forma repetida. Si el parámetro analizado está fuera de los valores deseados el monitor avisa para que se actúe de forma manual.
En el caso de un biofeedback, el monitor responde automáticamente, sin lapso entre la señal detectada y el cambio, ya que se diseñan para parecerse a la fisiología con una respuesta inmediata por parte del monitor.
Un ejemplo de biofeedback es el sistema que según monitoriza la volemia del paciente, durante la sesión de diálisis, ajusta la tasa de ultrafiltración y la conductividad del LD para prevenir descensos de volumen sanguíneo inferiores a un valor establecido previamente.
Factores que pueden dificultar la ultrafiltración
Si bebe demasiado líquido entre sesiones de diálisis y su cuerpo no puede tolerar una tasa de ultrafiltración más alta porque el líquido se elimina demasiado rápido, puede sufrir hipotensión y calambres. Además, es posible que necesite una sesión de diálisis más larga o un día de tratamiento adicional si el exceso de líquido no puede eliminarse de forma segura de una sola vez.
Como consecuencia de la presión negativa de succión, si hay una rotura de línea arterial, antes de la bomba, puede entrar aire rápidamente en el dializador, disminuyendo la eficacia de la diálisis y facilitando su coagulación.
La cámara venosa de aire es una importante medida de seguridad ya que “atrapa” el aire que pudiera haber en la línea, previniendo su entrada accidental al paciente. Si se detecta la presencia de microburbujas tras la cámara venosa o excesiva espuma en la cámara, se activará un sistema de seguridad, “clamp”, que colapsará la línea venosa y detendrá la bomba sanguínea, salvaguardando así de posibles embolismos aéreos.
Qué puede hacer el paciente para facilitar la ultrafiltración
- No te saltes ni acortes las sesiones de hemodiálisis: una diálisis adecuada es importante para la salud general
- Controle el consumo de sodio y líquidos en su dieta.
- Hable con su dietista sobre cómo limitar la ingesta de sal y líquidos (véase “Nutrición y hemodiálisis”).
Ultrafiltración en la diálisis peritoneal
La diálisis peritoneal (DP) elimina líquido mediante ultrafiltración utilizando el revestimiento del abdomen (denominado membrana peritoneal). El agua pasa de la sangre a la solución de DP a través de la membrana peritoneal gracias a un tipo de azúcar presente en la solución de diálisis denominado dextrosa.
La ultrafiltración puede potenciarse aumentando la cantidad de dextrosa en la solución de DP. Las soluciones de DP están disponibles con tres concentraciones diferentes de dextrosa: 1.5%, 2.5% y 4.25%.
Tu especialista en DP puede indicarte que aumentes la concentración de dextrosa en el dializado si tu peso corporal supera el peso objetivo.
Fallo de la ultrafiltración peritoneal
El fallo de la ultrafiltración significa que no pasa suficiente líquido a través de la membrana peritoneal. Entre las causas que pueden provocar el fallo de la ultrafiltración se encuentran la uremia (niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre), la peritonitis (infección de la membrana peritoneal) y una solución de DP con alto contenido en dextrosa (especialmente al 4.25%).
Estos factores provocan inflamación de la membrana peritoneal.
Medidas para mantener una buena ultrafiltración peritoneal
- No te saltes las sesiones de diálisis peritoneal: una diálisis adecuada es importante para la salud general
- Utilice la solución de DP correcta: utilice la solución de DP con la cantidad adecuada de dextrosa, tal y como le haya indicado su especialista en DP
- Controle el sodio y los líquidos en su dieta para evitar el uso excesivo de soluciones de DP al 4.25%: consulte a su dietista sobre cómo limitar la ingesta de sal y líquidos (véase “Nutrición y diálisis peritoneal”)
- Evite la peritonitis: reduzca el riesgo de padecerla con un buen cuidado del catéter (véase “Cuidado del catéter de DP”)
Ajustes básicos relacionados con la sesión
Existen una serie de ajustes que sirven para individualizar la diálisis y que podemos ver reflejados en la pantalla del monitor durante toda la sesión. - Flujo de sangre (Qb) es clave para llevar a cabo una dilisis adecuada y es uno de los primeros ajustes a realizar.
Un Qb alto > 350 ml/min logra un mayor rendimiento de la HD y, en todo caso, debe estar en consonancia con las características del dializador.
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