El secado del conducto radicular es una etapa esencial antes de la obturación, especialmente después de la irrigación con hipoclorito de sodio. Una instrumentación impecable pierde valor si el protocolo de irrigantes es insuficiente, mal secuenciado o aplicado sin activación.
La irrigación en endodoncia es fundamental para eliminar microorganismos del sistema de conductos radiculares. Utilizamos soluciones químicas para limpiar y desinfectar, pues la instrumentación manual o mecanizada no puede lograrlo por sí sola.
El sistema de conductos es anatómicamente complejo: istmos, conductos laterales, deltas apicales e irregularidades que la instrumentación mecánica no puede tocar. Por eso decimos que una endodoncia se gana o se pierde en la irrigación.
Importancia de la irrigación antes del secado
Una de las etapas más cruciales del tratamiento endodóntico, que impacta significativamente su pronóstico, es la irrigación antiséptica del sistema de conductos radiculares.
Debido a la complejidad de la anatomía del conducto radicular, la limpieza mecánica por sí sola es insuficiente. Por lo tanto, es esencial una irrigación química efectiva y de alta calidad, considerando el alto nivel de infección en el sistema endodóntico.
La irrigación del conducto radicular cumple dos propósitos cruciales:
- Dissolución química de desechos orgánicos e inorgánicos dentro del sistema de conductos radiculares.
- Eliminación mecánica de microorganismos, virutas de dentina y otros desechos.
Los irrigantes ayudan a eliminar microorganismos, restos de tejido y desechos de dentina del canal. También previenen la compactación de materiales orgánicos e inorgánicos en el foramen apical y la extrusión de contenido infectado en el área periapical.
La pulpa y la dentina son originalmente estériles gracias a la protección que le confiere un recubrimiento de esmalte y cemento. Cuando esta protección se pierde en situaciones como caries, fracturas, fisuras o bien no existe de forma natural, el complejo dentino-pulpar queda expuesto al medio oral en donde existen una gran cantidad de microorganismos que pueden contaminarle.
Si estos microorganismos persisten en el canal radicular sin duda llevarán al fracaso del tratamiento endodóntico. La irrigación eficaz es inseparable de la instrumentación, ambas deben ir de la mano para garantizar el éxito del procedimiento.
¿Por qué es necesario secar el conducto?
Durante la preparación del conducto radicular, se forma una capa de contaminación en la superficie del dentina, que consiste en:
- Componentes orgánicos: Fragmentos de pulpa, odontoblastos y predentina poco mineralizada.
- Componentes inorgánicos: Partículas de dentina.
Esta capa de contaminación alberga microorganismos, sirve como fuente de nutrientes y perjudica la adhesión de los materiales de relleno a las paredes del conducto. Por lo tanto, es necesaria una eliminación completa utilizando una combinación de irrigantes.
Durante la instrumentación se genera el barrillo dentinario, una capa de restos orgánicos e inorgánicos que tapiza las paredes del conducto y obstruye los túbulos.
El secado permite retirar la humedad residual, los restos líquidos de hipoclorito de sodio y las soluciones empleadas durante la irrigación. El objetivo es obtener un conducto limpio y adecuadamente preparado antes de la obturación.
La secuencia importa: el EDTA se utiliza habitualmente como paso final tras el hipoclorito para abrir los túbulos dentinarios y mejorar el sellado posterior.
El hipoclorito de sodio como irrigante principal
El hipoclorito de sodio es el irrigante principal en endodoncia por su capacidad de disolver tejido orgánico y su acción antibacteriana de amplio espectro. Su uso exige seguridad y control.
El hipoclorito de sodio suele usarse en concentraciones variables que van entre el 0,5 y el 6%.
El NaOCl, utilizado en concentraciones entre 0.5 y 5.25%, es el irrigante estándar debido a su efectividad y bajo costo.
| Aspecto | Información |
|---|---|
| Concentraciones descritas | 0.5-8% |
| Concentración más comúnmente utilizada en odontología | 3% |
| pH | 11-12,5 |
| Volumen recomendado | 15-20 mL por canal |
| Temperatura óptima para la disolución orgánica | 21-40°C |
| Eficiencia bactericida máxima | 37°C |
El hipoclorito de sodio tiene su origen en Francia sobre el año 1789 y se conocía como “eau de Javelle” en referencia a la ciudad francesa desde donde surge.
Originalmente se utilizaba como irrigador de heridas durante la Primera Guerra Mundial y más adelante se introdujo su uso en endodoncia.
El hipoclorito de sodio es la solución irrigante más utilizada por su excelente efecto antibacteriano, su capacidad de disolver tejido necrótico y tejido pulpar vital, además de los componentes orgánicos de la dentina y biopelículas.
Mecanismos de acción del hipoclorito
Los principales mecanismos de acción del NaOCl incluyen la saponificación, la oxidación y la cloraminación.
La saponificación implica la acción del hipoclorito como solvente orgánico, degradando las grasas en glicerina y jabón (sales de ácidos grasos); esta acción facilita la limpieza de los conductos radiculares al descomponer los componentes grasos de los residuos orgánicos.
Por otro lado, la oxidación del hipoclorito transforma los aminoácidos en aldehídos, modificando las proteínas bacterianas y del tejido, alterando su estructura y función, lo que contribuye a la eliminación de los microorganismos presentes en el conducto.
El hipoclorito de sodio es un potente agente bactericida efectivo contra bacterias vegetativas, bacterias formadoras de esporas, hongos, protozoos y virus.
Factores que determinan la eficacia del hipoclorito
Concentración
Las soluciones inferiores, por ejemplo 0,5 ó 1%, son capaces de disolver tejido necrótico y a mayor concentración se aumenta esta capacidad de disolución, solo que además de tejidos necróticos, disuelve también tejidos vivos.
La efectividad del NaOCl depende de la concentración, típicamente 0.5-8%, siendo el 3% el más comúnmente utilizado en odontología.
A mayor concentración es mayor su capacidad para disolver tejidos, aunque también aumenta el riesgo de irritación y citotoxicidad.
Temperatura
Aumentar la temperatura de la solución mejora su actividad antimicrobiana mientras reduce la citotoxicidad.
Un aumento de 1°C en la temperatura incrementa la actividad del NaOCl de 10 a 15 veces.
La temperatura óptima para la disolución orgánica es de 21-40°C, con una eficiencia bactericida máxima a 37°C.
Aunque aún no hay estudios clínicos que respalden este hecho, se piensa que aumentar la temperatura de una solución de hipoclorito de sodio a baja concentración podría mejorar su capacidad de disolución tisular inmediata y eliminar restos orgánicos de dentina más eficazmente.
En absoluto, es preferible utilizar una solución de hipoclorito de sodio de baja concentración calentada a otra de más alta concentración.
Volumen y renovación
Se requiere un mínimo de 15-20 mL por canal.
El cloro, al ser responsable de la capacidad antibacteriana y de disolución, es inestable y se disuelve en los primeros dos minutos, por eso es importante reponer continuamente el irrigante.
La inactivación por residuos orgánicos reduce la eficacia antimicrobiana, lo que requiere un reabastecimiento frecuente de la solución.
Tiempo de exposición
El hipoclorito requiere activación y al menos un tiempo de exposición de dos minutos para una eficacia óptima.
En cuanto al tiempo de acción del hipoclorito, algunos autores señalan que a una concentración de 5,25% y tiempo de exposición de 5 minutos, tiene la capacidad de remover la biopelícula.
La activación mediante ultrasonido requiere 30 segundos por canal, mientras que la irrigación pasiva requiere de 30 a 40 minutos.
Asegurar un mínimo de cinco minutos de irrigación antes de la obturación.
Limitaciones del hipoclorito durante la irrigación
- Alta tensión superficial: Previene la penetración profunda en los túbulos dentinarios, canales laterales, istmos y deltas apicales.
- Inactivación por residuos orgánicos: Reduce la eficacia antimicrobiana, lo que requiere un reabastecimiento frecuente de la solución.
- Corrosión de instrumentos endodónticos: Especialmente en soluciones que superan el 5% de concentración.
- Riesgo de embolia gaseosa: La interacción del NaOCl con material orgánico puede llevar a la formación de bolsas de aire, causando infecciones secundarias o dolor postoperatorio.
Algunos autores recomiendan el uso de hipoclorito de sodio en conjunto con sustancias desmineralizantes, ya que por sí solo proporciona una mínima eliminación de dentina.
Este desmineralizante ayudaría a eliminar de la superficie del conducto radicular el barro dentinario que se forma después de la instrumentación, por lo tanto, su uso conjunto limpia mejor las áreas más difíciles de alcanzar, entre ellas los túbulos dentinarios y los túbulos laterales.
Por qué el secado debe realizarse después de la secuencia de irrigación
El hipoclorito de sodio disuelve los componentes orgánicos, pero no elimina eficazmente la porción inorgánica del barrillo dentinario.
El hipoclorito de sodio no disuelve calcosferitas ni la matriz inorgánica de la capa de frotis. Por lo tanto, se requieren soluciones ácidas junto con NaOCl para asegurar una descontaminación completa del conducto radicular.
El EDTA se utiliza para eliminar el barro dentinario. La secuencia habitual consiste en irrigar con hipoclorito de sodio para disolver los componentes orgánicos, irrigar con EDTA para eliminar el barro dentinario e irrigar con clorhexidina para aumentar el espectro antimicrobiano de actividad y añadir sustantividad.
El conducto debe secarse entre soluciones incompatibles y antes de la irrigación final con clorhexidina. Al mezclar hipoclorito de sodio con clorhexidina se produce una reacción ácido-base que forma un precipitado insoluble neutro que se piensa puede interferir en el correcto sellado apical, además se produce un cambio de color.
Por lo cual, lo más aconsejable es secar lo mejor posible con puntas de papel antes de la irrigación final con clorhexidina.
EDTA y eliminación del barrillo dentinario
El ácido etilendiaminotetraacético, afortunadamente más conocido como EDTA, tiene la capacidad de quelar y eliminar la porción mineralizada del barro dentinario, por lo cual se utiliza con frecuencia como una solución irrigante en endodoncia.
El EDTA suele usarse en concentración de 17% y tiene la capacidad de eliminar el barro dentinario cuando está en contacto directo con la pared del conducto radicular durante menos de 1 minuto.
Tiene el poder de descalcificar hasta 50 μm, es decir, es autolimitado y esto es suficiente para la apertura de un conducto ocluido fino.
El EDTA debe utilizarse por separado del hipoclorito de sodio, ya que el EDTA hace que el hipoclorito de sodio pierda su capacidad para disolver los tejidos.
El EDTA tiene propiedades antimicrobianas débiles en comparación con NaOCl o CHX y requiere métodos de activación, por ejemplo, ultrasonido, sónico o manual, para mejorar la efectividad.
La activación ultrasónica del irrigante genera corrientes y cavitación que mejoran la penetración del hipoclorito en istmos y conductos laterales.
Clorhexidina y secado del conducto
La clorhexidina posee una actividad antimicrobiana de amplio espectro. Se adsorbe en las paredes del conducto y ejerce efectos antibacterianos durante hasta 12 semanas, reduciendo la recolonización bacteriana.
La clorhexidina también tiene una propiedad muy interesante que es la sustantividad antimicrobiana, es decir, se une a la dentina manteniendo una actividad antimicrobiana sostenida.
A diferencia del hipoclorito de sodio, la clorhexidina no tiene la capacidad de disolver tejidos orgánicos.
La clorhexidina no penetra profundamente en la capa de contaminación y no debe mezclarse directamente con NaOCl para evitar la precipitación.
La interacción de la clorhexidina y EDTA resulta en una sal. Por lo cual, lo más aconsejable es secar lo mejor posible con puntas de papel antes de la irrigación final con clorhexidina.
Técnica de irrigación relacionada con el secado
La técnica de irrigación es crucial en el tratamiento endodóntico, ya que garantiza que la solución llegue a todas las áreas del sistema de conductos radiculares.
La aguja o punta debe poder penetrar en el conducto con cierta profundidad. El diámetro de la aguja o punta, tanto interno como externo, no debe ser demasiado grande.
La presión en la aplicación de la solución irrigante influye, las agujas más estrechas requieren más presión y el irrigante alcanza mayor velocidad siendo más eficiente.
El irrigante no debe ser viscoso.
Es esencial usar una jeringa con cánula o aguja adecuada para evitar la extrusión más allá del ápice.
Factores a considerar incluyen la presión de aplicación, que debe ser equilibrada para evitar daños, y el movimiento controlado de la cánula para una mejor dispersión del irrigante.
Técnicas como la activación sónica o ultrasónica y la agitación manual con cono de gutapercha también mejoran la limpieza del conducto.
La irrigación continua durante la instrumentación es esencial para eliminar residuos.
Las puntas cerradas con salidas laterales reducen el riesgo de extrusión.
Secuencia clínica antes de la obturación
- Realizar el diagnóstico exhaustivo de la patología pulpar y periapical.
- Considerar las condiciones del tejido dental y la complejidad del conducto radicular.
- Aplicar aislamiento absoluto con dique de goma.
- Utilizar hipoclorito de sodio durante la instrumentación para disolver tejido orgánico y reducir la carga microbiana.
- Reponer frecuentemente el hipoclorito porque el cloro se consume durante la acción química.
- Activar mecánicamente las soluciones de irrigación.
- Utilizar EDTA para eliminar la porción inorgánica del barrillo dentinario.
- Separar químicamente el EDTA del hipoclorito de sodio.
- Enjuagar y secar el conducto antes de utilizar clorhexidina como irrigación final, cuando esté indicada.
- Secar el conducto con puntas de papel antes de la obturación.
- Comprobar que el conducto quede seco y libre de residuos visibles antes de colocar el material de relleno.
La eliminación de la capa de frotis endodóntico, el seguimiento de las indicaciones de irrigación apropiadas, la optimización de los componentes activos del irrigante y la secuenciación correcta de la aplicación de la solución de irrigación son factores clave para una irrigación efectiva.
Precauciones específicas con hipoclorito de sodio
- Usar concentraciones variables según el nivel del conducto radicular.
- Monitorear la temperatura de la solución.
- Apegarse a la duración de exposición adecuada.
- Utilizar un volumen adecuado de solución.
- Seguir las medidas de seguridad al usar dispositivos de activación.
- Seguir estrictamente los protocolos de irrigación.
- Combinar cuidadosamente NaOCl con otros antisépticos.
- Ejercer precaución en la región apical para prevenir la extrusión.
- Siempre usar soluciones de NaOCl recién preparadas.
- Diluir solo con agua destilada para evitar alteraciones químicas.
- Almacenar en botellas de vidrio oscuro para prevenir la degradación por la luz.
- Aplicar aislamiento con dique de goma antes de la irrigación.
- Evitar la extravasación en tejidos periapicales o mucosa oral.
- Prevenir el contacto con la ropa debido a los efectos blanqueadores.
El hipoclorito de sodio es una solución alcalina y muy irritante debido a sus propiedades oxidantes y hemolíticas.
Cuando entra en contacto con los tejidos circundantes del diente como mucosas, hueso alveolar, cemento radicular y ligamento radicular, los oxida rápidamente, causando ulceraciones, hemólisis y destrucción de células del epitelio, fibroblastos y neutrófilos.
Extrusión de hipoclorito: riesgos y actuación inicial
La extrusión accidental de hipoclorito más allá del foramen apical puede provocar efectos citotóxicos severos, causando quemaduras químicas, necrosis de tejidos blandos y dolor intenso.
Entre las desventajas más importantes está su alto poder de toxicidad si entra en contacto con los tejidos blandos, causando primero una inflamación aguda que finalmente resulta en necrosis, excepto en epitelios altamente queratinizados.
Generalmente el paciente experimenta inicialmente dolor severo o sensación de ardor, edema y hemorragia que puede ser profusa por hemólisis a través del canal radicular o vascular visible a través de hematomas en los tejidos blandos adyacentes a la pieza tratada.
Ante cualquier accidente con hipoclorito, se debe considerar que una acción tóxica del hipoclorito no sigue el curso regular de cualquier infección o edema, ya que tanto el hematoma como la infección alteran los planos anatómicos normales y el NaOCl puede crear sus propios planos en forma desordenada e irregular a través de los tejidos adyacentes.
Si un irrigante se extruye más allá del ápice, se deben seguir los siguientes pasos:
- Calmar al paciente.
- Administrar un bloqueo nervioso.
- Monitorear el diente durante 30 minutos por exudación hemorrágica.
- Evacuar el exceso de líquido para mantener el drenaje.
- Si persiste, dejar el diente abierto durante 24 horas.
- Proporcionar instrucciones de cuidado en casa: aplicar compresas frías durante seis horas, seguidas de compresas tibias.
- Prescribir medicación según sea necesario.
El manejo inicial del paciente debe mantener la calma, tranquilizarlo y permitirle que colabore en la solución de la situación; esto facilitará el diagnóstico y manejo temprano, ya sea una quemadura por contacto directo o una reacción alérgica o anafiláctica.
Lo primero es eliminar el contacto con el agente desencadenante. Ante todo, se debe mantener la vía aérea permeable, ojalá con oxígeno al 100% si es posible.
Idealmente se debe canalizar una vena para aplicación de líquidos endovenosos de más rápida absorción para controlar los signos vitales, si es del caso hospitalizar.
La extrusión de hipoclorito al periápice o la inyección accidental producen síntomas graves que justifican el seguimiento rígido de un protocolo preventivo y un protocolo de actuación en caso de accidentes.
Situaciones anatómicas de mayor riesgo
Ciertas variaciones anatómicas, como la reabsorción interna o externa, ápices abiertos o perforaciones radiculares, requieren soluciones de irrigación alternativas.
En tales casos, el NaOCl puede no ser la mejor opción debido a su citotoxicidad, y se deben considerar otros desinfectantes.
El diagnóstico mostró una falta de tabla cortical externa en el área afectada, permitiendo la extravasación del hipoclorito hacia los tejidos blandos.
Esto resalta la importancia de una evaluación minuciosa y el uso de técnicas diagnósticas avanzadas, como la tomografía computarizada, para identificar complicaciones anatómicas antes del tratamiento.
El aislamiento absoluto, el control de la profundidad de la aguja y la irrigación sin presión son condiciones imprescindibles.
Características de un irrigante ideal
- Exhibir actividad bactericida contra microorganismos del conducto radicular.
- Ser seguro para los tejidos periapicales.
- Evitar causar reacciones de hipersensibilidad.
- Prevenir el desarrollo de cepas microbianas resistentes.
- Actuar rápidamente y penetrar profundamente en los túbulos dentinarios.
- Retener eficacia en presencia de material orgánico.
- Tener un olor y sabor tolerables.
- Derribar efectivamente debris orgánicos y promover su evacuación del canal.
- Ser químicamente estable y mantener actividad durante el almacenamiento.
- Tener baja tensión superficial para penetrar en el sistema de conductos radiculares.
- Ser lubricante y reducir la fricción durante la instrumentación.
- Proporcionar acción de enjuague.
- Disolver material orgánico como el colágeno de la dentina, el tejido pulpar y la biopelícula.
- Ser fácil de aplicar.
- Tener un coste razonable.
Ningún método mecánico o químico puede lograr una esterilidad absoluta. En cambio, el objetivo es reducir la carga bacteriana a un umbral donde el sistema inmunológico del cuerpo deja de provocar una respuesta inflamatoria.
Errores que comprometen la irrigación y el secado
Selección inadecuada de soluciones
Es fundamental emplear estas soluciones tanto durante la instrumentación mecánica como en la irrigación final para asegurar la eliminación completa de microorganismos, tejido necrótico y debris dentinario.
Una comprensión exhaustiva de la composición, propiedades, concentración, temperatura, volumen y tiempo de exposición de estos irrigantes es esencial para prevenir complicaciones periapicales agudas y crónicas, como la periodontitis apical, granulomas y quistes.
Uso incorrecto del hipoclorito
La extrusión accidental de NaOCl puede causar irritación severa si se extruye más allá del ápice.
El uso de altas concentraciones durante períodos prolongados puede afectar negativamente las propiedades mecánicas de la dentina, incluyendo elasticidad reducida, menor resistencia a la flexión, aumento de la rugosidad superficial y disminución de la microdureza.
Mezcla directa de irrigantes incompatibles
El hipoclorito de sodio reacciona con EDTA, reduciendo su efectividad.
La interacción con CHX resulta en un precipitado blanco, aunque su significancia clínica no está clara.
El peróxido de hidrógeno, cuando se utiliza con hipoclorito de sodio, reacciona formando burbujas por el oxígeno que se libera en la reacción química de los dos líquidos.
Por ello, los irrigantes deben utilizarse en una secuencia controlada y el conducto debe secarse adecuadamente cuando sea necesario evitar el contacto directo entre soluciones.
Relación entre secado, sellado y obturación
La capa de contaminación perjudica la adhesión de los materiales de relleno a las paredes del conducto. La eliminación de la capa de frotis permite una mejor penetración de irrigantes y medicamentos.
El EDTA elimina la capa de frotis, permitiendo una mejor penetración de irrigantes y medicamentos, y mejora la desinfección endodóntica cuando se combina con irrigantes antibacterianos.
La eliminación del barrillo dentinario facilita la adhesión de los selladores y otros materiales de obturación al limpiar la superficie dentinaria.
Después de completar la irrigación, el secado con puntas de papel permite preparar el espacio interno para la obturación y evitar la permanencia de líquido libre en el conducto.
Bajo magnificación podemos comprobar el estado real del conducto tras la irrigación: limpieza de las paredes, ausencia de restos y calidad del campo antes de obturar.
La irrigación y el secado no deben considerarse maniobras aisladas, sino partes consecutivas de un protocolo destinado a conseguir desinfección, limpieza y condiciones adecuadas para el sellado del sistema de conductos radiculares.
"PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN EN ENDODONCIA. MAXIMIZANDO LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN INTRACONDUCTOL"
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