La posición antálgica es la postura que adopta un niño para disminuir el dolor de una articulación inflamada. En la artritis idiopática juvenil, los niños intentan reducir el dolor manteniendo la articulación en una posición antiálgica que tiende a la flexión.
Esta postura puede observarse especialmente después de un reposo prolongado, al levantarse por la mañana o cuando la inflamación limita el movimiento. Si se mantiene durante un período prolongado, puede causar hipotrofia muscular y deformaciones en flexión de las articulaciones, por lo que requiere valoración médica y tratamiento precoz.
Qué significa la posición antálgica
Artritis es la inflamación de una articulación. Al inflamarse la articulación, podemos ver la hinchazón de la articulación afectada, y el niño o niña se quejará de dolor y disminución de la movilidad.
Los síntomas principales son: dolor, hinchazón y aumento de calor en las articulaciones, con rigidez y dificultad para realizar los movimientos. En general, en la mayoría de casos, la AIJ tiene un comienzo lento e insidioso.
El dolor se produce luego de un reposo prolongado, es característico por la mañana al levantarse denominándose rigidez matinal. Los síntomas de la artritis idiopática juvenil pueden pasar por ciclos, empeorando durante unas semanas o meses, seguidos de períodos en los que los síntomas entran en remisión.
Los niños más pequeños están irritables y se niegan a caminar y los mayores se sienten como ‘oxidados’ al levantarse de la cama. Uno de los primeros indicios puede ser cojear en las mañanas debido a la enfermedad en una o ambas piernas.
Cómo se manifiesta en un niño
La posición antálgica puede aparecer como una flexión persistente de la articulación afectada, una cojera o una reducción espontánea de la actividad. El niño puede evitar extender por completo la rodilla, el codo, la muñeca, la cadera o los dedos porque esa posición aumenta la molestia.
Cuando la enfermedad avanza, las articulaciones afectas aparecen: inflamadas, calientes al tacto, limitadas en movimiento y, en ocasiones, puede existir dolor a la palpación o con la movilización, aunque el dolor no es un síntoma predominante en la AIJ.
Unas veces el comienzo es lento, insidioso y progresivo ‘sin darnos cuenta‘. El niño cojea sin apreciarse franca hinchazón, o tiene un cansancio fuera de lo normal que le obliga a disminuir la actividad física habitual.
En las artritis idiopáticas juveniles, el dolor es menor y lo que se suele notar es cojera, si se afectan las articulaciones de las piernas, o falta de actividad por las mañanas o después de un momento de descanso.
Por qué se produce
La artritis idiopática juvenil es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta fundamentalmente a las articulaciones, pero que también puede afectar a otros órganos y puede repercutir en el crecimiento y en el desarrollo normal del niño.
La lesión inicial es la “inflamación de la membrana sinovial”; esta membrana va aumentando de grosor, o sinovitis, y produce mayor cantidad de líquido de lo normal, o derrame, distendiendo la cápsula y los ligamentos.
En esta enfermedad, el sistema inmunitario del cuerpo, que por lo general ayuda a combatir las infecciones y a sanar cortadas y heridas, ataca por error a algunas de sus propias células y tejidos sanos. Esto produce inflamación, que a su vez causa dolor, hinchazón, sensación de calor y rigidez.
La causa exacta es desconocida. No está producida por gérmenes por lo que no es una enfermedad infecciosa y no se cura con antibióticos, ni es contagiosa.
El clima húmedo y frío y los traumatismos no producen la enfermedad. Tampoco se hereda pero si influyen factores hereditarios y es probable que otro miembro de la familia tenga alguna forma de artritis.
Articulaciones y posturas más frecuentes
Cadera
Si la articulación afectada es la cadera, al ser una articulación profunda, es difícil percibir la inflamación; pero es muy característico que al tumbarse, el niño o la niña, coloque la cadera en posición antiálgica, que es flexionando la cadera y girando la pierna hacia afuera.
La posición de flexión y rotación externa permite disminuir la tensión dentro de la articulación y puede ser una señal clínica importante, especialmente cuando el niño tiene dificultad para caminar o no permite que se movilice la pierna.
Rodilla
La rodilla es una de las articulaciones que más frecuentemente se afectan en la AIJ oligoarticular. Si se mantiene doblada durante mucho tiempo, puede aparecer una limitación progresiva para extenderla.
Cuando sólo se inflama una articulación, se llama ‘monoartritis’, y habitualmente es la rodilla. El niño puede continuar con una sola articulación inflamada, y nunca tener otras.
Frecuentemente la monoartritis de rodilla produce diferencias de longitud o de forma de las piernas, siendo necesaria la colocación de un alza en el zapato de la pierna sana.
Tobillo y pie
En la artritis relacionada con entesitis, las articulaciones que más se afectan son las de las piernas: caderas, rodillas, tobillos y dedos de los pies.
Es muy característica la inflamación de las zonas de unión del hueso con los tendones y ligamentos, entesitis. Lo más típico es en los calcáneos, lo que produce dolor en los talones, o talalgia, al iniciar la deambulación.
En la poliartritis, los tobillos pueden quedarse hacia abajo, mientras que las rodillas pueden quedarse rígidas en flexión. Esto hay que vigilarlo y evitarlo con el tratamiento adecuado.
Manos, muñecas y dedos
La forma poliarticular con factor reumatoideo positivo afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies y se extiende posteriormente a otras articulaciones.
En la poliartritis, las muñecas se quedan caídas y las articulaciones dolorosas pueden permanecer dobladas para protegerse del dolor y de la rigidez.
En la artritis psoriásica, es característico que primero se inflamen las pequeñas articulaciones de los dedos y luego se afecten las uñas y por último la piel.
Cuello y columna
En los niños con muchas articulaciones hinchadas, el cuello tiende a quedarse hacia delante y torcido. Las posturas fijas más cómodas pueden proteger momentáneamente del dolor, pero favorecen la rigidez y la pérdida de movilidad.
También, es posible la afectación de las vértebras cervicales, ocasionando una disminución de la extensión del cuello y la afectación de caderas.
En la artritis relacionada con entesitis puede aparecer dolor en las nalgas, incluso de madrugada despertando al niño, lo que significa afectación de las sacroilíacas, que son las articulaciones que unen la columna con la cadera.
Consecuencias de mantener la posición antálgica
La posición antálgica es inicialmente una respuesta de protección frente al dolor y la rigidez. Sin embargo, si se mantiene durante un período prolongado, puede convertirse en una limitación estructural.
Si no se trata adecuadamente la inflamación articular puede producir daños a través de 2 mecanismos: por un lado la inflamación persistente en la articulación causa daño del cartílago y del hueso generando erosiones óseas.
Por otro lado esta posición antiálgica si se mantiene por un período prolongado de tiempo genera hipotrofia muscular, disminución del tamaño del músculo, y deformaciones en flexión de las articulaciones.
La persistencia de la inflamación en unas articulaciones que están en crecimiento, altera su morfología definitiva y pueden deformarse si no se tratan correctamente desde el comienzo.
Si la enfermedad está activa durante mucho tiempo, la artritis es progresiva y hay mayor riesgo de que queden deformidades articulares.
Relación con los tipos de artritis idiopática juvenil
La artritis idiopática juvenil se clasifica por las características de los síntomas en los primeros 6 meses de la enfermedad. Cuando el niño es diagnosticado de AIJ es muy importante conocer el tipo de artritis que tiene, ya que la evolución, el tratamiento y el pronóstico son diferentes.
| Tipo de AIJ | Características articulares relacionadas con la postura antálgica |
|---|---|
| Oligoarticular | Afecta a cuatro o menos articulaciones, sobre todo rodillas y tobillos. |
| Poliarticular | Afecta a cinco o más articulaciones y puede producir posturas fijas en flexión. |
| Sistémica | Puede comenzar con fiebre y síntomas generales; la artritis puede aparecer al inicio o más tarde. |
| Relacionada con entesitis | Afecta principalmente caderas, rodillas, tobillos y pies, con dolor en talones y posible afectación sacroilíaca. |
| Psoriásica | Puede afectar articulaciones grandes y pequeñas, además de dedos, uñas, caderas o columna. |
AIJ oligoarticular
Oligoartritis, o artritis pauciarticular, es el tipo de artritis más común y quiere decir que se afectan pocas articulaciones, menos de 4.
Si se trata de una AIJ oligoarticular, se afectan al inicio del cuadro ≤ 4 articulaciones, siendo lo más frecuente la artritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores, sobre todo, rodilla y tobillo.
La forma oligoarticular suele tener mejor pronóstico, pero la inflamación persistente de una rodilla o un tobillo puede llevar al niño a mantener la articulación doblada y a caminar con cojera.
AIJ poliarticular
La AIJ poliarticular se caracteriza por afectar a ≥ 5 articulaciones, generalmente de forma simétrica, pudiendo aparecer en miembros superiores e inferiores, afectando incluso a pequeñas articulaciones de dedos de manos y pies.
Los niños con muchas articulaciones hinchadas adoptan malas posiciones o posturas fijas más cómodas para protegerse del dolor y de la rigidez, es decir que doblan las articulaciones dolorosas.
Las rodillas pueden quedarse rígidas en flexión, los tobillos pueden quedarse hacia abajo, las muñecas se quedan caídas y el cuello tiende a quedarse hacia delante y torcido.
AIJ sistémica
La artritis, puede estar presente al inicio de la enfermedad o aparecer más tarde en el curso de la enfermedad.
La artritis idiopática juvenil sistémica suele comenzar con fiebre y sarpullido que aparecen y desaparecen durante al menos dos semanas. En muchos casos, las articulaciones se inflaman, pero puede que esto no suceda sino hasta mucho después de que desaparezca la fiebre.
En esta fase el niño está muy enfermo y si este estado se prolonga durante algunas semanas el niño estará postrado, pálido por la anemia, perderá peso y cada vez estará más débil.
Artritis relacionada con entesitis
La manifestación más frecuente es una oligoartritis, compromiso de pocas articulaciones menos de 4, principalmente de las grandes articulaciones de las piernas, asociada a entesitis.
En la artritis relacionada con entesitis, existe artritis periférica y asimétrica de grandes articulaciones de miembros inferiores, sobre todo: rodilla, tobillo y cadera.
El dolor en los talones al iniciar la marcha puede hacer que el niño reduzca el apoyo del pie o modifique la forma de caminar para disminuir la molestia.
Artritis psoriásica
En la artritis psoriásica, aparece artritis asimétrica que puede afectar a grandes y pequeñas articulaciones, siendo muy característico de este subtipo la aparición de dactilitis o dedo en salchicha.
La artritis suele ser recurrente y a veces muy importante, afectando a muchas articulaciones, incluso la cadera y la columna.
Cómo se diagnostica la causa de la postura
No hay ningún análisis que por sí solo haga el diagnóstico de AIJ. El diagnóstico es clínico, se basa en la búsqueda y hallazgo de los síntomas clínicos arriba mencionados, artritis, fiebre, rash, etc., que se caracterizan por ser persistentes.
El diagnóstico se basa en los síntomas que cuenta el niño o sus padres, en la exploración física del paciente y en los resultados de los análisis de sangre y orina, de las radiografías y de otras pruebas.
Los exámenes complementarios, análisis de sangre y radiografías, permiten descartar otras patologías y solo apoyan el diagnóstico. La presencia “por si sola” de los anticuerpos, factor reumatoideo, no hace diagnóstico de enfermedad.
También se hacen radiografías y ecografías de las articulaciones para descartar otras enfermedades de los huesos y para valorar el grado de evolución de la artritis.
Para diagnosticarnos el origen de la artritis, el pediatra solicitará algunas pruebas como analítica de sangre, radiografía de la articulación e incluso ecografía.
Cuándo consultar al pediatra
- Ante una articulación hinchada.
- Cuando un niño o niña refiera dolor en una articulación que le impida moverse y/o caminar con normalidad.
- Cuando además de inflamación de la articulación hay afectación del estado general del niño o niña; o tenga fiebre.
Es importante que acuda pronto al médico si su hijo tiene articulaciones hinchadas o rígidas porque retrasar el tratamiento puede provocar daños en las articulaciones, una menor respuesta al tratamiento u otros problemas.
Cuando se sospeche artritis infecciosa, será necesario extraer un poco de líquido de la articulación para analizarlo y cultivarlo, con el fin de encontrar el germen causante poner el tratamiento antibiótico más adecuado.
Al cuidar a niños que sufren dolor o hinchazón articular, se debe considerar un diagnóstico diferencial amplio que incluya traumatismos, infecciones, enfermedades reumatológicas y neoplasias.
Las molestias musculoesqueléticas pueden ser el primer síntoma de una leucemia en hasta el 20-30% de los casos, a veces como único síntoma inicial, causando retrasos en el diagnóstico.
Tratamiento de la inflamación y la posición antálgica
El tratamiento debe instaurarse lo más precoz posible y cada niño tiene que ser considerado individualmente, por lo que la terapéutica va a tener distintos niveles de intensidad dependiendo del tipo, del momento y de la gravedad de la enfermedad.
No existe hasta el momento un fármaco que cure la enfermedad. El tratamiento debe ser “individualizado” para cada paciente.
El mismo dependerá del tipo de AIJ, de la evolución de la enfermedad, del grado de actividad, de las complicaciones que el niño presente en ese momento.
Los objetivos fundamentales son: controlar el dolor, preservar el movimiento, la fuerza muscular y la función; y lograr que el niño tenga una calidad de vida normal.
Para conseguir que no queden secuelas o sean mínimas, se necesita un esfuerzo continuo y una estrecha colaboración entre el niño y sus padres o familia con los médicos: reumatólogo, pediatra, rehabilitador, fisioterapeuta, oftalmólogo, psicólogo, cirujano ortopeda y dentista.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico consistirá en suprimir la inflamación articular y sistémica.
Actualmente existen muchos fármacos antinflamatorios, inmunomoduladores e inmunosupresores, que permiten controlar satisfactoriamente la inflamación y el dolor.
En el caso de las artritis crónica, el tratamiento varia desde antiinflamatorios orales, por ejemplo el ibuprofeno, aunque a veces es necesario inyectar el antiinflamatorio en la articulación, infiltración.
Fisioterapia y tratamiento kinésico
El tratamiento kinésico permite preservar la función articular y contribuir a prevenir deformidades.
La fisioterapia debe adaptarse a la articulación afectada, al grado de inflamación y a la edad del niño. El objetivo es evitar que la posición de protección se convierta en una contractura y conservar la movilidad sin aumentar el dolor.
El equipo interdisciplinario debe estar guiado por el reumatólogo infantil, con la participación del pediatra de cabecera, kinesiólogo, terapistas ocupacionales y oftalmólogo.
La rehabilitación también ayuda a recuperar la fuerza muscular disminuida por la inactividad y a mejorar la seguridad al caminar.
Actividad física, colegio y vida diaria
Los niños con AIJ deben hacer una vida normal, esto incluye las actividades curriculares escolares, incluidas las de educación física.
Es fundamental favorecer la sociabilización del niño. Debe estimularse la actividad física en estos niños; solo restringiendo la misma en momentos de mucho dolor o de mucha inflamación articular, donde tendremos en cuenta protegerlos de los deportes de alto impacto y deportes de contacto.
La natación siempre es el deporte elegido.
La actividad física debe ajustarse a la situación clínica. Durante los períodos de mucha inflamación o dolor, es necesario proteger la articulación y evitar los esfuerzos que aumenten los síntomas, sin mantener una inmovilización innecesaria durante períodos prolongados.
Seguimiento y prevención de complicaciones
El niño con artritis crónica requiere controles médicos periódicos con el reumatólogo infantil, el kinesiólogo, el oftalmólogo; además de los controles habituales con su pediatra de cabecera.
Además de los controles clínicos, el niño requerirá por un lado de controles de laboratorio; estos son necesarios para monitorear posibles efectos adversos de la medicación, y de la actividad inflamatoria de la enfermedad.
Por otro lado controles por imágenes, radiografías, ecografías, TAC, RMN, en general anuales, pueden ser útil para evaluar la progresión de la enfermedad y ajustar el tratamiento.
La inflamación ocular puede pasar desapercibida o puede caracterizarse por la presencia de ojo rojo no doloroso.
Si no se trata, la uveítis puede provocar problemas del ojo como cataratas, glaucoma y pérdida de la vista, por lo que es importante que los niños con artritis idiopática juvenil acudan con frecuencia a un oftalmólogo para hacerse exámenes de los ojos.
Pronóstico
El pronóstico de la AIJ dependerá de varios factores: del subtipo de AIJ que presente el paciente, el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de complicaciones y la respuesta al tratamiento.
Algunos subtipos de la enfermedad se asocian más a la posibilidad de remitir que otros como la forma oligoarticular y otros están más sujetos a la posibilidad de recaídas, formas poliarticulares y/o sistémicas.
Aunque esta es una enfermedad importante, la mayoría de los niños tendrán una vida normal y serán independientes cuando sean adultos. Pero no es fácil.
Con el tratamiento, la mayoría de los niños logran períodos en los que no tienen síntomas y la enfermedad no está activa, remisión. A veces la enfermedad desaparece por completo sin necesidad de más medicamentos.
Los niños que comienzan con poliartritis pueden recuperarse en unos años, pero en la mitad de ellos la enfermedad se prolonga más.
Los niños con monoartritis y oligoartritis, suelen estacionarse y no se afectan otras articulaciones, terminando por desaparecer. Otros evolucionan por brotes durante años, inflamándose nuevas articulaciones y luego mejoran.
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